第一章骨关节常见病的影像诊断和鉴别诊断

第一章 骨关节常见病的影像诊断与鉴别诊断 骨骼肌肉是全身支持、运动的重要器官。骨肌系统病种繁多。创伤、感染、肿瘤等常见骨病，因其发病部位和发展阶段不同而表现各异。骨组织含有大量钙质，X线平片对骨结构的显示具有高分辨性能。CT扫描对骨结构具有高对比效应。MRI可得到显示肌肉、骨髓、软骨和关节周围病变的逼真影像。本章介绍骨关节常见疾病的影像诊断及鉴别诊断。

●1.1股骨颈骨折的影像诊断

髋关节是人体中最大最稳定的关节。因其支持体重，活动广泛，创伤发生率较高。发生在股骨颈的骨折即股骨颈骨折；股骨颈骨折是下肢最常见的骨折；也是老年人最常见的急性骨折。本节介绍股骨颈骨折的病因、临床症状、影像学表现和治疗原则，其中影像学表现中特别强调影像学在股骨颈骨折诊断、分型和术后评价中的价值。

●1.2Segond骨折的影像诊断

Segond骨折、反Segond骨折是重要的指示性骨折；骨折块小、且未累及关节面，无需特殊处理，易被忽视；撕脱骨折往往合并交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤的提示;及时行MRI检查，以确定膝关节软组织更大的损伤。本节介绍Segond骨折、反Segond骨折的病因、病理生理及影像表现，使同学了解到X线发现病灶的重要性，体会到X线、CT和MR综合诊断的必要性。

●1.3股骨髋臼撞击综合征的影像诊断

股骨髋臼撞击综合征指髋臼和/或股骨近端的形态结构异常，导致髋关节活动时两者间发生异常接触、碰撞，造成骨、软骨和髋臼唇的损伤；产生髋关节疼痛、活动受限、骨关节炎等；也可以发生在解剖结构正常或接近正常，但活动过度者。本节介绍股骨髋臼撞击综合征的分型、影像表现及其鉴别诊断。

●1.4膝关节半月板撕裂的影像诊断

膝关节是人体中最大的关节，也是负重最大的关节。膝关节半月板是胫股关节中的重要缓冲、减震的结构，非常容易损伤。半月板的检查主要依靠MRI，诊断半月板撕裂从2个方面入手，观察半月板的MRI信号变化和形态变化。本节介绍膝关节半月板撕裂的病因、临床表现、影像分型分级及其鉴别诊断，这是显示MRI检查在关节疾病诊断中优越性的很好例子。

●1.5强直性脊柱炎的影像诊断

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病；累及脊柱、骶髂关节、周围关节、手指、附着点是本病的特征；慢性背痛和进行性脊柱僵硬是该病最常见的特征。强直性脊柱炎的影像学表现主要有骶髂关节炎、脊柱病变和外周关节病变，可以单独存在，也可以合并发生。本节介绍强直性脊柱炎的病因病理、临床特点、影像表现及其鉴别诊断，影像学表现在强柱的诊断中有重要的作用，但需仔细地阅读影像，结合临床病史，尽早做出明确诊断。

第二章呼吸系统常见病的影像诊断与鉴别诊断

呼吸系统疾病常见且种类繁多，影像学检查是呼吸系统疾病的主要检查和诊断方法。胸部具有良好的自然对比，因此平片和CT是呼吸系统疾病的主要影像学检查方法。本章介绍呼吸系统常见疾病的影像诊断及鉴别诊断。

●2.1大叶性肺炎的影像诊断

肺炎是常见的肺部疾病，根据发病的部位分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。大叶性肺炎为细菌引起的急性肺部炎症，是细菌性肺炎中最常见的一种，炎症累及整个肺叶或多个肺段。根据胸片或CT见到某一肺叶或肺段的大片实变，体积不变的表现，结合临床病史，常可诊断。本节介绍大叶性肺炎的影像表现及其鉴别诊断。

●2.2肺脓肿的影像诊断

肺脓肿是多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病。早期肺实质呈化脓性肺炎，继之发生液化坏死形成脓肿。按病程及病变演变的不同分为急性肺脓肿与慢性肺脓肿。根据胸片和CT发现肺内厚壁空洞，有气-液平面，洞壁内缘光滑，外缘模糊，CT增强显示脓肿壁明显强化的影像学表现，结合临床症状和实验室检查常可诊断。本节介绍肺脓肿的影像表现及其鉴别诊断。

●2.3继发性肺结核的影像诊断

肺结核是结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见慢性传染性疾病。病理上，基本病变性质可分为渗出性、增殖性及变质性病变。继发性肺结核是指肺内已静止的原发病灶重新活动或再次感染外界结核分枝杆菌而发生的肺结核病，为最常见的类型。根据病变好发部位和呈现多形性的影像学表现以及临床表现常可诊断。本节介绍继发性肺结核的影像表现及其鉴别诊断。

●2.4中央型肺癌的影像诊断

肺癌根据发生部位分为中央型、周围型和弥漫型三种类型。中央型肺癌是指发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌，生长方式有：管内型、管壁型及管外型，可单独存在或同时存在。根据平片肺门区肿块、肺部出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，CT表现支气管壁增厚，腔内或腔外出现肿块，可考虑为中央型肺癌。本节介绍中央型肺癌的影像表现及其鉴别诊断。

●2.5周围型肺癌的影像诊断

周围型肺癌是指发生于肺段以下支气管的肺癌。影像学诊断周围型肺癌，主要从形态与密度、边缘与邻近结构、侵袭与转移去全面分析、评估。典型者有毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征及“小泡征”等，容易诊断。不典型者需要与一些良性的病变去鉴别。本节介绍周围型肺癌的影像表现及其鉴别诊断。

第三章消化、生殖系统常见病的影像诊断与鉴别诊断

消化、生殖系统疾病常见且种类繁多，影像学检查对消化、生殖系统疾病具有很高的诊断价值，能够发现病变，多能做出准确诊断，并可进行病变分期，对指导临床治疗和疗效评价具有重要意义。本章介绍消化、生殖系统常见疾病的影像诊断及鉴别诊断。

●3.1肝细胞肝癌的影像诊断

肝脏是人体重要的器官组织，而肝癌在我国发病率也在日益增加。肝硬化患者，CT发现肝实质内单发或多发低密度肿块，MRI T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，肿瘤边缘有假包膜，增强扫描呈“快进快出”特征，结合临床症状与体征、实验室检查等不难诊断。本节介绍肝细胞肝癌的影像表现及其鉴别诊断。

●3.2胃常见肿瘤的影像诊断

第二节 胃常见肿瘤的影像诊断 胃癌是来源于胃黏膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤，根据癌细胞侵犯深度，分为早期癌和进展期癌。不同类型的胃癌根据其典型的钡剂造影表现，可以做出诊断。CT和MRI对胃癌的诊断价值在于能了解胃癌向腔外浸润的程度及有无临近脏器的侵犯，判断有无局部淋巴结肿大及肝脏转移，利于肿瘤的分期，为制订治疗方案提供依据。本节介绍胃常见肿瘤的影像表现及其鉴别诊断。

●3.3子宫内膜癌的影像诊断

子宫内膜癌是女性生殖系统三大肿瘤之一。子宫内膜癌的诊断尤其是早期诊断主要依赖细胞学检查，影像学检查的主要目的是显示肿瘤的侵及范围和确定有无转移，以利分期和治疗，此外还可用于肿瘤疗效的评估及判断有无复发，其中MRI检查要优于CT和超声检查，应作为首选。本节介绍子宫内膜癌的影像表现及其鉴别诊断。

●3.4卵巢浆液性囊腺癌的影像诊断

浆液性囊腺癌和黏液性囊腺癌是最常见的卵巢原发恶性肿瘤，以浆液性更为多见。当肿物的影像学检查具有典型表现时，常不难诊断。然而，当肿物表现不典型时，例如卵巢囊腺瘤与囊腺癌的鉴别、原发瘤不清的卵巢转移瘤与囊腺癌的鉴别，常常很困难，需结合实验室检查，相关肿瘤标志物的检测结果。本节介绍卵巢浆液性囊腺癌的影像表现及其鉴别诊断。

●3.5腹膜后常见肿瘤的影像诊断

腹膜后肿瘤包括原发腹膜后肿瘤和转移瘤。前者指原发于腹膜后间隙内脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织以及胚胎残留组织的肿瘤。因为无特异性临床表现及肿瘤指标异常，腹膜后肿瘤的诊断主要以影像检查为主要手段，辅以临床表现和实验室检查。本节介绍腹膜后常见肿瘤的影像表现及其鉴别诊断。

第四章磁共振检查技术

MRI是在磁共振理论的基础上，于20世纪70年代末，借助电子计算机技术、图像重建数学和医学影像设备的进展和成果，发展起来的一种医学影像检查技术。该技术具有直接任意方向、多组织参数成像的特点，能得到人体组织器官的形态学信息和功能学信息，并在疾病的定性、定量诊断中具有重要的意义。所以MRI技术在较短的时间内得到了广泛的应用，也使它成为目前用途最广、发展速度最快的医学影像技术之一。

●4.1MR成像特点

MRI图像是将不同的组织信号强度分别用不同的灰度来显示。它具有与其他影像技术所不同的特点：组织分辨率高，能早期发现更加细小微小的病变组织；可无创进行血管成像和水成像；可分析组织和病变代谢物的生化成分；多参数、任一层面成像则是MRI的独特的图像特点。 MR也存在不足之处。它的空间分辨率不及CT，带有心脏起搏器的患者或有某些金属异物的部位不能作MR的检查，另外价格比较昂贵、扫描时间相对较长，伪影也较CT多。

●4.2MR成像的安全性问题

由于MRI检查的特殊性，中高场MRI系统的普及以及MRI新技术的不断涌现，也会带来一些安全问题。为了保证MRI检查的顺利进行，必须关注MRI检查中存在的安全隐患，如失超、铁磁性物质的抛射效应、体内植入物的安全性、制冷剂的安全性、孕妇婴儿MRI检查安全性、幽闭恐惧症等受检者的不良心理反应、对比剂的不良反应等，并重视MRI检查所带来的生物学效应。

●4.3自旋回波序列及其应用

自旋回波序列是磁共振成像最基本的脉冲序列，适用于绝大多数MRI检查。在一个TR周期内包括一个90°激励脉冲，及最少一个180°聚相脉冲。90°射频脉冲产生横向磁化矢量，180°脉冲使相位重聚产生自旋回波信号。自旋回波序列常用于颅脑、骨关节、软组织、脊柱脊髓等部位的检查，但由于扫描时间长，所以目前临床多用FSE序列代替SE序列。

●4.4MR检查前的准备

为了规范磁共振检查工作的开展，在进行磁共振检查要注意做好一些事项，保证提高检查结果的准确性。要认真核对申请单，明确检查目的和要求；由于磁共振设备具有强大的磁场，严格禁止患者及其家属携带所有铁磁性产品和电子产品进入检查室；和患者充分沟通以便争取检查时的配合等。

●4.5MR成像的临床应用

MR成像已应用于全身各系统的成像诊断。效果最佳的是颅脑，及其脊髓、心脏大血管、关节骨骼、软组织及盆腔等。对心血管疾病不但可以观察各腔室、大血管及瓣膜的解剖变化，而且可作心室分析，进行定性及半定量的诊断，可作多个切面图，空间分辨率较高，显示心脏及病变全貌，及其与周围结构的关系，优于其他X线成像、二维超声、核素及CT检查。在对脑脊髓病变诊断时，可作冠状、矢状及横断面像。

第五章CT检查技术

CT检查技术作为一种最常用的影像检查技术手段之一，几乎可用于任何部位组织器官的检查，近年来随着各种先进技术的不断研发应用,CT设备不断升级换代，继单层螺旋CT、多层螺旋CT之后，又出现了双能CT、能谱CT。检查技术亦不断发展，由单层扫描发展到多层容积扫描，由普通平扫和增强扫描发展到动态增强、灌注CT和能谱成像，丰富的后处理技术使临床应用范围进一步扩大，已成为临床常用的影像检查方法之一。

●5.1CT成像技术发展史

CT是计算机断层成像（computed tomography，CT）的英文缩写，它是基于断层图像重建的理论基础，是X线体层成像技术与计算机技术相结合的产物。了解CT成像技术发展史，对于我们理解CT成像原理，合适的数据采集方式选择等都会有巨大的帮助。

●5.2CT成像基本原理和CT图像相关概念

CT利用X射线成像，具有所有X射线成像的基本特征。但是CT成像原理不同于其他医学成像设备，它成功地应用计算机技术和图像重建方法，不仅解决了X线摄影的重叠难题，更是率先实现了医学图像的数字化。

●5.3CT数据采集方式

CT数据的采集是CT成像过程中的第一个环节，各种不同的采集方式是由CT机自身的设计和结构决定的。选择恰当的数据采集方式也是获得高质量CT图像的保障之一。

●5.4CT图像后处理技术

CT图像是由一系列像素组成的数字化图像，计算机数据采集后，还可利用软件对其进行一系列的图像后处理，提供更加详尽细致的影像信息。

●5.5CT图像质量

CT图像质量除了与CT机性能等固定因素相关外，还有许多变量因素直接影响CT图像质量，在CT检查过程中要熟悉这些变量因素，并合理调节，才能获得高质量的CT图像。

第六章超声技术与诊断

超声技术与诊断是阐述医学超声基础理论、医学超声基本技术、超声仪器基本操作和调节、器官局部解剖、生理和血流动力学特点、超声检查基本切面和检查方法、正常及异常声像图表现的一门课程。

●6.1B型超声成像的基本原理

B 型超声诊断技术属于辉度调制型的超声显示技术，以光点的灰阶明亮度高低来表示超声反射信号的强弱。反射信号强的回声高（亮），反射信号弱的回声低（暗）。

●6.2B型超声的回声类型

以被观察的组织或脏器作为参照物，或相对于灰阶标记，对人体组织回声的强度进行分级，分为无回声、弱回声（极低回声）、低回声、等回声、高回声和强回声等类型。

●6.3肝囊肿超声诊断

肝囊肿是肝脏常见病之一，肝囊肿的典型超声特征无回声、菲薄高回声包膜 、侧壁回声失落、后方回声增强。根据实际情况，充分考虑可能存在的不典型征象，合理分析。熟练掌握基于安全的超声诊断思维模式，逐一征象分析，结合病史及临床其他资料，完成病例鉴别诊断。

●6.4胰腺超声诊断临床应用技巧

胰腺超声诊断相对容易，如何应用技巧显示肿块、完成临床分期是重点：首先：充分利用声窗，清楚显示胰腺，目标是：肿块定位精准；其次：不拘泥于肿块，仔细辨认结构，目标是：临床分期准确；扎实的解剖加熟练的操作技巧，将带领我们在精准胰路上不断前行。

●6.5移植肾超声评估

超声移植肾评估内容主要有：2D结构及肾周情况，肾脏血管各段动脉频谱及数值、吻合口情况，动静脉血栓情况。移植肾是肾衰患者的第二次生命，尤其宝贵，评估的准确程度对患者意义重大。

第七章中枢、泌尿系统常见病的影像诊断与鉴别诊断

中枢、泌尿系统疾病复杂，病种繁多。疾病的临床表现常有许多相似之处，但治疗方案和预后却截然不同。影像学检查不但能准确地检出这些疾病，而且多可做出明确诊断和鉴别诊断，而有利于临床治疗和预后评估。本章介绍中枢、泌尿系统常见疾病的影像诊断及鉴别诊断。

●7.1脑膜瘤的影像诊断

脑膜瘤为最常见的颅内脑外肿瘤，好发部位与蛛网膜粒的分布一致。脑膜瘤宽基底与颅骨或硬膜相贴，周围水肿不明显，可有临近颅骨的一些改变等；CT和MR的平扫密度信号有一定特点，增强扫描强化明显伴“硬膜尾征”。结合脑膜瘤的好发部位、性别和年龄特征，易于明确诊断。本节介绍脑膜瘤的影像表现及其鉴别诊断。

●7.2硬膜外和硬膜下血肿的影像诊断

硬膜外血肿指外伤后血液聚集于颅骨与硬膜之间，硬膜下血肿是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。根据CT和MRI表现，结合外伤史一般易于明确颅脑损伤的类型、程度和范围及其后遗改变。对于急性脑外伤所发生的出血，CT显示较MRI为佳；对于脑外伤出血的亚急性期和慢性期，MRI显示常优于CT。本节介绍硬膜外和硬膜下血肿的影像表现及其鉴别诊断。

●7.3缺血性、出血性脑梗死的影像诊断

脑梗死为脑血管闭塞所致的脑组织缺血性坏死。少数缺血性脑梗死在发病24小时后可因再灌注而发生梗死区内出血，转为出血性脑梗死。缺血性梗死CT典型表现为与闭塞血管供血区一致的低密度区，皮髓质同时累及。出血性梗死是在缺血性梗死基础上，出现高密度出血。MRI对脑梗死灶发现早、敏感性高。本节介绍缺血性、出血性脑梗死的影像表现及其鉴别诊断。

●7.4泌尿系结石的影像诊断

泌尿系结石也称尿路结石，是泌尿系统比较常见的疾病。结石可位于肾盏、肾盂直至尿道的任何部位。X线平片作为初查方法，典型的阳性结石诊断不难。若平片确认困难，应行尿路造影、CT和USG检查。MRI对钙化显示不佳，MRU可显示结石造成的肾和输尿管积水。本节介绍泌尿系结石的影像表现及其鉴别诊断。

●7.5肾脏血管平滑肌脂肪瘤的影像诊断

肾脏血管平滑肌脂肪瘤是肾最常见的良性肿瘤，由不同比例的平滑肌、血管和脂肪组织构成。肾血管平滑肌脂肪瘤的影像表现取决于瘤内脂肪与非脂肪成分的比例及是否并有出血，肿块含有确切脂肪成分是诊断的主要依据，即便极少量脂肪也具有确诊意义。本节介绍肾脏血管平滑肌脂肪瘤的影像表现及其鉴别诊断。