第一章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断

神经系统的诊断包括定位诊断（病变部位诊断）和定性诊断（病因诊断）两部分。临床医生根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位，称为定位诊断；在此基础上确定病变的性质和原因，这过程称为定性诊断。定位诊断是在神经系统解剖、生理和病理的理解及这些结构性病损后症状掌握的基础上，临床疾病诊断的扎实运用。本章主要讨论神经结构病损与临床症状之间的关系，为临床定位诊断提供理论基础。

●1.1中枢神经

中枢神经系统（central nervus system,CNS）包括脑和脊髓，脑分为大脑、间脑、脑干和小脑等部位，脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。不同的神经结构受损后，其临床症状各有特点。本节将分别从大脑半球的解剖和生理，内囊和基底神经节的解剖和生理，大脑半球、内囊和基底神经节的病损的定位诊断，脑干和小脑的解剖和生理，脊髓的解剖和生理，脑干、小脑和脊髓的病损的定位诊断六个方面知识点展开讲述。

●1.2脑与脊髓的血管

脑是人体代谢最为旺盛、血供最为丰富的器官，脑血管分为动脉和静脉两大系统，脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉，而脑的静脉分为大脑浅静脉、大脑深静脉两组；脊髓血供亦分为动、静脉系统，脊髓的动脉供应来自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉及来自根动脉，脊髓的静脉主要由脊髓前静脉和脊髓后静脉引流至椎静脉丛。本节主要介绍脑与脊髓的血管的分布及行走路径，以及其相应的血供或引流的区域，并讨论常见脑、脊髓血管疾病临床特点。

●1.3脑神经

脑神经也称“颅神经”，为与脑相连的周围神经，共12对，分别为：Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ位听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。它们主要分布于头面部，其中迷走神经还分布到胸腹腔内脏器官。在这12对脑神经中，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对是感觉神经；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对是运动神经；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对是混合神经。本节主要介绍这12对颅神经的走形及功能。

●1.4周围神经和肌肉

周围神经是指脊髓及脑干软脑膜以外的所有神经结构，即除嗅、视神经以外的所有脑神经和脊髓神经，其中与脑神经相连的部分为脑神经，与脊髓相连的为脊神经。肌肉根据构造的不同分为平滑肌、心肌和骨骼肌，骨骼肌受运动神经支配，是执行运动功能的效应单位。本节主要叙述神经支配区域分布，神经肌肉的冲动传导通路，常见的病理改变及相应的临床症状表现。

●1.5运动和感觉系统

本节运动指的是骨骼肌的活动，包括随意运动和不随意运动。运动系统由上运动神经元（锥体系统）、下运动神经元、锥体外系统和小脑组成，整个运动系统的相互配合与协调，才能顺利完成各种精细而协调的复杂运动。感觉系统是作用于各种感受器的各种形式的刺激在人脑映射的传导通路，感觉障碍是神经系统疾病常见的症状和体征，并对神经系统损伤的定位具有重要意义。本节将分上运动神经元（锥体系统）、下运动神经元、锥体外系统和小脑四个方面重点讲述运动系统的神经传导通路及相应的功能，叙述感觉神经的传入通路和皮节定位，并讨论其临床诊断定位方面的重要意义。

●1.6反射

反射是最简单也是最基本的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应，反射可分为肌肉收缩，肌张力改变，腺体分泌或内脏反应，本节主要讨论肌肉收缩反射。反射的解剖基础是反射弧，反射活动需依赖于完整的反射弧而实现。本节将通过讲述反射解剖结构及生理功能，病损表现及定位诊断，以及一些常见的异常反射的检查方法。

第二章神经系统疾病的常见症状

神经系统疾病常见症状包括意识障碍、认知障碍、运动障碍、感觉障碍和平衡障碍等多种表现，临床医师常需从症状入手，结合病史和查体，对政状进行定位和定性，以指导诊断和治疗。本章主要从神经科常见症状入手，沿着从症状到疾病这一分析思路叙述，以符合临床实际，并提高对神经科疾病的诊断能力。

●2.1意识障碍

意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面，当上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主要由大脑皮质病变造成。本节我们主要从觉醒障碍和意识内容障碍两方面叙述不同程度意识障碍的临床表现及鉴别。

●2.2认知障碍

认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转化成内在的心理活动，从而获得知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项或多项认知功能中的一项或多项受损，本节主要讲述上述认知功能障碍的表现形式及对应病变部位，并简单地介绍轻度认知障碍与痴呆的临床特点及鉴别诊断。

●2.3头痛

头痛指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，多种疾病均可引起不同种类的头痛，根据发生的速度、疼痛的部位、发生及持续时间、疼痛的程度、疼痛的性质及伴随的症状，可对头部疼痛加以鉴别诊断。本节主要从头痛部位、性质及病因等方面叙述其发病机理及在疾病鉴别诊断的意义。

●2.4痫性发作和晕厥

痫性发作和晕厥

●2.5眩晕

眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等几乎都有轻重不等的头晕症状。本节主要讨论眩晕的症状特点及发病机理，并阐述其与头晕鉴别要点。

●2.6瘫痪和肌萎缩

瘫痪是指个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性及肌源性等类型，下运动神经元性和肌源性瘫痪可出现肌萎缩，是由于肌营养不良而导致的骨骼肌体积缩小，肌纤维变细甚至消失。本节主要从上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪两个层面描述其对应的瘫痪临床特点，并分别探讨神经元性肌萎缩和肌源性肌萎缩的发病机理和常见疾病。

●2.7共济失调和步态异常

共济失调指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌可以起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。步态异常是指行走站立的运动形式与姿势异常，不同神经系统层面的病变可导致独特的形式的步态异常。本节主要叙述不同类型的共济失调和步态异常，探讨其病变部位和临床诊断定位价值。

●2.8颅内压异常和脑疝

颅腔内容物包括脑组织、脑积液、血液对颅腔内壁的压力，称为颅内压。成人的颅内压正常范围为80-180毫米水柱，儿童的颅内压是40-100毫米水柱，颅内压异常病因主要是颅腔内的内容物的体积增大，显著的颅内压增高可导致脑疝形成，危及生命。本节主要从颅内压异常的症状体征特点、辅助检查手段、治疗原则等方面讲述，并叙述脑疝类型、形成机制及紧急处理措施等。

第三章神经系统疾病的检查和诊断

神经系统的临床检查包括病史采集、神经系统体格检查以及各种辅助检查，其中病史采集和体格检查是神经系统疾病正确诊断的关键，详细的病史对疾病有初步的了解，获得对疾病的定位和定性诊断有价值的线索，神经系统体格检查可验证或排除最初的诊断，进一步判断疾病的性质和部位，同时辅助检查手段也是明确诊断的重要手段，大大提高了临床诊疗水平。本章主要讲述如何正确进行病史采集、体格检查以及选择合适的辅助检查以帮助疾病诊断。

●3.1病史采集和体格检查

对于神经系统疾病的诊断，病史采集是最重要的，超过任何检查手段，而神经系统体格检查是神经科医师最重要的基本技能，检查获得的体征可为疾病的诊断提供重要的临床依据。本节主要如何进行正确的病史采集、和详细的神经系统体格检查，并简单讨论常见神经系统的症状及体征的临床意义。

●3.2神经系统疾病的辅助检查

神经系统疾病的辅助检查主要是为了求证病史和查体而进行的检查手段，其对疾病的诊断及鉴别诊断具有十分重要的意义。目前临床比较常用的辅助检查包括：脑脊液、神经影像学、神经电生理、血管超声、放射性核素、病理、基因诊断等检查。本节主要介绍比较有用的检查技术及临床应用。

●3.3神经系统疾病的诊断原则

医学是一门复杂的学科，任何一种疾病的临床表现都不尽相同，神经系统疾病诊断需通过周详的病史采集、细致的体格检查以及有关的辅助检查后，根据收集来的资料，进行全面的综合分析。只有遵守疾病诊断的基本原则、运用正确的临床思维方式、并且在诊断过程中重视证据、重视调查研究及验证，才能尽早地做出正确的临床诊断，减少误诊的发生。本节主要探讨神经系统疾病在定位、定性诊断过程中的诊断原则，培养正确的临床思维。