第一章绪论

社区护理学是由护理学和公共卫生学相结合的一门新兴的、重要的学科，随着健康中国策略的推进，新发传染病及突发公共卫生事件频发，社区护理在人们疾病预防、治疗康复、健康促进等方面，发挥了愈来愈重要的作用。本章内容重点介绍了社区护理的基本知识、社区卫生服务及其策略、社区护理与社区护士。

●1.1社区的基本知识

社区是构成社会的基本单位，它由许许多多家庭、机构和团体组成，与人们的生活和健康息息相关，也是社区护士开展社区护理工作的场所。本节主要介绍了社区的基本知识，包括社区的概念、社区的特点、社区的功能和健康社区的概念。

●1.2社区卫生服务

社区卫生服务又称社区健康服务，是社区建设的重要内容，它以基层社区卫生服务机构为主体，开展社区定向的卫生服务，满足居民日益增长的医疗卫生服务需求。本节课主要介绍了社区卫生服务的概念、对象、内容、组织与特点。

●1.3社区卫生服务策略

今年这场突如期来的新型冠状病毒肺炎疫情，疫情的防控过程及采取的各项有效措施我们历历在目。新冠肺炎疫情是突发公共卫生事件，社区卫生服务策略在此发挥了重要作用，它像一把保护伞，为人们的健康保驾护航。本节主要介绍了社区卫生服务策略，包括公共卫生、三级预防、初级卫生保健三部分内容。

●1.4社区护理与社区护士

社区护理在社区卫生服务中发挥着重要的作用，其涉及的领域非常广泛。为了提高社区护理服务的质量，社区护士发挥了多样化的角色功能，以满足社区人群的健康需求，从而促进了社区护理的发展。本节主要介绍社区护理的概念、特点、内容、工作方法与技术以及社区护士的概念、角色、任职条件和核心能力。

第二章以社区为中心的护理（社区护理程序）

社区护理是以社区为基础，借助社会力量，向个人、家庭和社区提供医疗护理服务。社区健康护理程序是社区护理的主要工作方法。本章重点介绍了社区护理程序的五个步骤，即社区健康护理评估、社区健康护理诊断、社区健康护理计划、社区健康护理实施和社区健康护理评价。

●2.1社区健康护理评估

社区健康护理评估是社区健康护理程序的第一个环节。本节主要介绍了社区健康护理评估的概念、意义、内容、方法，其中评估内容包括社区地理环境、社区人群和社会系统；评估常用方法包括社区调查法、社区实地考察法、查阅文献法和社区讨论法。

●2.2社区健康护理诊断

社区健康护理诊断是社区健康护理程序的第二个环节。社区健康护理诊断是护理人员针对社区人群健康问题与护理需求进行诊断过程的结果，也是临床判断的结果。明确护理诊断是整体护理中必不可少的重要步骤，同时也是反映社区护士业务水平高低的指标。本节主要介绍了社区健康护理诊断的概念与特点、护理诊断构成要素与陈述方式、护理诊断的优先顺序。

●2.3计划、实施与评价

社区健康护理计划、实施和评价是社区健康护理程序的后三个环节。社区健康护理计划分为概念和步骤两个方面，其中护理计划的步骤包括制订护理目标、选择合适的社区护理措施、对干预措施排序、确定所需的资源及其来源和形成书面记录；社区健康护理实施分为概念和步骤两个方面，其中社护理实施包括实施前的准备工作、实施计划、完成计划、计划实施的质量控制和记录护理实施情况；护理评价分为概念和评估内容两个方面，其中评估内容包括健康目标达标程度、护理活动的效果、护理活动的效率和护理活动的影响力。

●2.4奥马哈系统

奥马哈系统是社区常用的护理诊断、干预系统，它不仅指导了护理实践，还增强了对文档和信息的管理。目前，已被广泛应用于多个国家和地区的社区及家庭护理机构。本节主要介绍了奥马哈系统概念、发展历史、结构框架、三个框架中各结构的层级内容及具体的应用。

第三章健康教育与健康促进

健康教育需要健康促进的指导和支持，而健康促进则需要健康教育的推动和落实，两者密不可分。本章重点介绍了格林模式、健康行为相关理论、社区健康教育和社区健康促进。

●3.1健康教育相关理论

知信行模式提出人类健康行为的形成包括获取知识、产生信念及形成行为3个阶段。健康信念模式认为健康信念是人们接受劝导、改变不良行为、采纳健康行为的关键。本节主要介了知信行模式的概念、知性行转变心理过程和健康信念模式的概念、健康信念形成的影响因素。

●3.2社区健康教育

在社区开展健康教育，有利于提高社区人群的健康意识，推进健康促进和疾病预防工作，从而降低社区人群的发病率、残障率和死亡率，提高生活质量。本节主要了介绍社区健康教育的概念、对象、内容、形式和程序。

●3.3社区健康促进

健康促进主要围绕重大卫生问题，针对重点场所、重点人群倡导健康的公共政策和支持性环境。世界各国纷纷把健康促进作为解决健康问题、改善全民健康的国家战略。本节主要了介绍社区健康促进的相关概念、活动领域、基本策略及内容。

●3.4格林模式

美国著名健康教育学家Lawrence W.Green提出的格林模式阐述了影响社区人群健康的诸多因素以及进行健康教育的基本步骤，已被广泛应用于健康教育项目的设计中。本节主要介绍了格林模式的概念、内容和应用。

第四章社区健康管理（档案）

社区健康管理是以社区卫生服务为平台，以全科医生为核心，包括社区护士、公共卫生医师、心理咨询师、健康管理师、营养师、康复治疗师等，以社区居民及家庭为服务对象，健康管理的对象是全体人群，是对生命周期及疾病周期全过程的连续性管理。健康管理是以预防为主方针的落实，是实现卫生资源，充分利用和投资最大效益的关键。

●4.1健康管理基本知识

健康管理是利用现代医学和信息化管理技术，从社会、心理、生物学的角度，对个体及群体的健康状况、生活方式、社会环境等进行全面监测、分析评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预管理的全过程，从而达到维护健康的目的。健康管理策略包括生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理、综合的人群健康管理。

●4.2健康档案的管理

社区健康档案是记录与个体、家庭及社区健康相关的系统化文件记录，它以社区居民健康为核心、涵盖各种健康相关因素，包括基本信息、健康检查记录、重点人群健康管理记录及其他医疗卫生服务记录等。为推进健康档案的建立工作，国家卫计委于2011年制定了《城乡居民健康档案服务规范》，印发了《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》，对健康档案的建立、使用和管理各环节提出了明确要求。

第五章社区人群健康研究的流行病学方法

流行病学是研究疾病（包括伤害）与健康状况在人群中的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略与措施的科学。社区护理以人群健康为中心，开展人群健康的研究是社区护士的职责，因此，社区护士应该掌握流行病学的基本知识和方法，运用流行病学研究的原理和方法，开展收集与居民健康相关的资料，描述社区居民疾病的发生和流行的规律，探讨疾病病因，进行社区诊断及疾病的预防和控制等。

●5.1流行病学概念

流行病学是人类在与多种疾病做斗争的实践过程中，逐渐形成和发展起来的一门重要学科，其研究对象是人群，关注的事件是疾病与健康状况，研究任务是揭示现象、找出原因、提供措施、评价效果，研究目的是防治疾病、促进健康。本节内容主要介绍了流行病学的基本概念、研究范围，流行病学常用术语，如观察对象、变异、总体和样本、变量、误差、概率等，并介绍流行病学的基本特征。

●5.2疾病分布

疾病分布是指疾病在不同时间、不同地区和不同人群表现的数量或频率特征,简称三间分布即时间、空间、人间，又称为疾病的流行病学特征或疾病的人群现象。本节主要介绍了疾病分布的概念、描述疾病流行程度的术语，描述疾病地区分布的术语、疾病的时间分布和人群分布特征等内容。

●5.3现况研究

现况研究又称横断面研究，是在某一时点对某人群中的疾病或健康状况的分布及与分布有关的情况进行的调查。由于现况研究主要使用患病率指标，故又称现患研究。现况研究是一种较常用的流行病学研究方法，是其他流行病学研究的基础和出发点。本节主要介绍了现况研究的基本概念、用途、调查方法、设计与实施、偏倚及控制措施和基本步骤。

●5.4筛检

筛检是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病者鉴别开来。筛检试验的评价是指：将待评价的筛检试验的结果与金标准诊断的结果进行同步对比。本节内容主要介绍了筛检的基本概念、应用方法以及筛检试验的评价。

●5.5病例对照研究

病例对照研究是分析性研究中最基本、最重要的研究类型之一，用于分析某个因素是否是某一疾病的病因，是验证病因假说的重要工具。其基本原理是，选择确诊患有某种疾病的患者组成病例组，选择不患有该病但与病例具有可比性的个体组成对照组，通过问卷调查与实验室检查等方式收集病例与对照既往各种危险因素的暴露史，比较两组人群过去暴露于某种危险因素的比例，判断暴露因素与疾病是否有关联及其关联程度大小。

●5.6队列研究

队列研究是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分组或组成队列，追踪观察一段时间，比较两组或各组发病或死亡结局的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。本节内容主要介绍了队列研究的基本概念、基本方法和优缺点。

●5.7实验性研究

实验性研究是将来自同一总体的研究对象随机分为实验组与对照组，对实验组给予实验因素，而对照组则不给予该因素或给予安慰剂，前瞻性地随访观察一定时间获得各组的发病情况或健康状况等结局指标，比较两组效应上的差别程度，从而评价该实验因素的效果。本节主要介绍了流行病学实验性研究的概念、类型和基本特点。

●5.8常用统计指标

社区健康水平的研究通常需要流行病学的量化指标和统计分析，科学准确地描述疾病现状和评价干预策略，帮助社区护理人员认识疾病的群体现象、分布规律及影响因素，为探讨病因、合理制定疾病防治策略、确定社区卫生服务的工作重点和进行临床诊断和治疗提供科学依据，也是进行公共卫生记录的重要方法。本节主要介绍了常用的发病常用指标、死亡统计指标和人口统计指标。

第六章社区突发公共卫生事件的管理

突发公共卫生事件通常发生紧急、危险性大、伤亡人数多，直接关系到公众的健康、经济的发展、政治的稳定和社会的安定，已经日益成为社会普遍关注的热点问题。社区是应对突发公共卫生事件的第一道防线，为了减少突发事件发生后第一时间伤亡人数，社区卫生服务中心（站）必须制定一套完整的突发公共卫生事件应急保障预案和流程，规定相关人员的工作职责，制定防护、消毒制度。

●6.1突发公共卫生事件基本知识

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因的疾病、重大食物和职业中毒，及其他严重影响公众健康的事件。社区卫生服务中心（或服务站）应联合相关部门定期查找社区安全隐患，排除隐患；定期对社区居民进行突发公共卫生事件应对知识和自我防护技能的宣传教育，提高防范意识和能力。

●6.2社区突发公共卫生事件的报告和处理

在处理突发公共卫生事件的过程中，基层医疗卫生机构通常是患者就诊的首诊场所，也是传染病及突发公共卫生事件早发现，早报告的关键环节。基层医疗卫生机构负责报告辖区内发生的突发公共卫生事件相关信息。社区传染病突发公共卫生事件的处理包括患者的救治和管理、密切接触者的管理、疫点疫区处理、健康教育。

第七章以家庭为中心的护理

家庭作为最常见的社会群体，对一个人的成长发展意义重大。而社区工作中很大一部分就是为家庭服务。因此熟练掌握以家庭为中心的一系列护理对于社区护士至关重要。本章主要介绍了家庭与家庭健康护理、家庭健康护理理论、家庭健康护理评估和家庭访视。

●7.1家庭与家庭健康护理

家庭健康护理已成为社区护士的重要工作内容。本节主要介绍了家庭及家庭健康护理的相关知识，包括家庭的概念、类型与结构以及健康家庭和家庭健康护理的概念、目的、内容和原则。

●7.2家庭健康护理理论

与家庭健康护理相关的理论有家庭系统理论、家庭压力应对理论和家庭生命周期理论，只有充分理解这些理论，才能更好的指导社区护理工作。本节主要介绍了这三大理论的相关知识。

●7.3家庭健康护理评估

为了全面获取评估资料，社区护士必须对家庭健康状况和影响家庭健康的因素进行整体评估，以了解家庭的功能、发展阶段、家庭成员组成、家庭健康需求、家庭健康问题以及现存或潜在的家庭压力等情况。本节主要介绍了家庭健康护理评估的概念、内容、评估工具和注意事项。

●7.4家庭访视

社区护士通过家庭访视，能够深入服务对象家庭，收集与家庭健康相关的真实资料，发现家庭成员及家庭整体存在的健康问题，为其提供咨询、教育、预防、保健等护理服务，从而达到预防疾病和促进健康的目标。本节主要介绍了家庭访视的概念、类型、内容及访视过程。

●7.5居家护理

由于医学模式、疾病谱的改变和老龄化进程的加快，居家护理越来越受到社会各方面的重视。在居家环境中实施护理更易于帮助服务对象达到恢复健康、预防疾病和促进健康的目的。本节主要介绍了居家护理的概念、目的、对象和主要内容。

第八章重点人群的保健与护理

随着社会、经济、文化的发展和人们对医疗卫生服务需求的不断增长，人们对自身健康状况知识的需求也越来越高，尤其是儿童、妇女和老年人群。他们在很大程度上依赖于社区卫生服务。本章重点介绍了社区儿童青少年、社区妇女和社区老年人的保健指导。

●8.1社区儿童青少年保健

本节介绍了儿童生长发育、科学喂养、儿童中医保健。

●8.2社区妇女保健

本节介绍了围婚期妇女保健、社区孕期保健、妇女中医保健。

●8.3社区老年人保健指导

本节介绍了社区老年人保健指导基本知识和社区老年人常见健康问题。

第九章社区常见慢性病的预防与管理

社区慢性病管理是社区卫生服务的主要内容，发展社区卫生服务是提供基本卫生服务、满足人民群众日益增长的卫生服务需求，也是提高人民健康水平的重要保障。社区护士作为社区慢性病管理的重要一环，在社区慢性病的护理中发挥着不可替代的作用。本章主要介绍了社区慢性病基本知识和管理模式、高血压、糖尿病患者和严重精神障碍患者的社区管理。

●9.1社区慢性病基本知识

慢性病是一类病因不明确，早期症状不明显，在目前医疗条件下难以治愈的疾病，其发生和发展与生活方式、环境、遗传、精神心理等因素密切相关，严重影响着患者的健康状况，也给其家庭和社会带来一定的经济负担。本节主要介绍了慢性病的概念、特点、危险因素及其不良影响。

●9.2社区慢性病管理模式

开展以社区为基础的防治工作是预防慢性病最有效的措施。作为社区护士要严格执行慢性病的社区管理流程，对慢性病患者进行筛查、随访管理和定期健康体检，履行社区护士的责任与义务。本节主要介绍了社区慢性病管理模式的原则与策略、慢性病的社区管理流程、慢性病的自我管理以及社区护士在慢性病管理中的作用。

●9.3高血压患者的社区管理

高血压是最常见的慢性疾病，掌握社区高血压患者的居家护理，指导社区高血压患者建立健康的生活方式，将其血压降至目标值是社区护士工作的重中之重。本节主要介绍了高血压的定义及水平分类、危险因素、治疗原则、社区管理以及高血压患者的居家护理。

●9.4高血压中医保健

高血压属于中医学的“眩晕”、“头痛”等病的范畴，常用的治疗方法有非药物治疗和药物治疗，中医护理是高血压防治重要的非药物治疗方法，尤其是饮食保健、推拿按摩等。

●9.5糖尿病社区管理

糖尿病是一种慢性、全身性、代谢性、进展性疾病，它严重威胁人类健康，是世界性公共卫生问题。本节主要介绍了糖尿病的流行病学特点、危险因素、临床表现、治疗原则、社区管理、居家护理等方面。

●9.6糖尿病中医保健

糖尿病属于中医学“消渴病”的范畴，我国最早的医书《黄帝内经》中就记载了“消渴”这一病名，并精辟地提出糖尿病与先天禀赋不足、饮食丰美及生活富裕关系密切。饮食调护是糖尿病最重要的非药物治疗方法，本节从饮食调养的原则、常用食物和食疗方三方面进行介绍。

●9.7严重精神障碍患者的社区管理

精神病患者是生活在社会中的一类特殊人群，做好社区精神疾病的管理，对预防疾病复发具有重要作用。本节主要介绍了精神障碍相关的概念和严重精神障碍患者的社区管理，主要包括社区管理的目的、工作内容和居家护理。

第十章社区康复护理

社区康复是世界卫生组织（WHO）在1976年提出的一种全新的、有效的、经济的康复服务模式，是康复的重要实施途径之一。社区康复护理是社区康复医学的重要组成部分，其实施质量直接影响社区残疾人的康复水平和生活质量。本章主要介绍了社区康复护理基本知识、社区康复护理评估、社区康复护理常用技术、社区脑卒中康复、脑卒中中医保健。

●10.1社区康复护理基本知识

社区康复护理是社区康复医学的重要组成部分，其实施质量直接影响社区残疾人的康复水平和生活质量。本节主要介绍了社区康复护理的相关概念、社区康复护理的对象、原则和内容。

●10.2社区康复护理评估

社区康复护理评估是社区康复护理的重要环节。本节主要介绍了社区康复护理评估的内容和评定方法。评估内容包括社区评估、家庭评估和个人评估三个方面，评定方法包括肌力、肌张力、关节活动范围、认知功能、日常生活活动能力、偏瘫恢复功能评价及平衡功能评定。

●10.3社区康复护理常用技术

社区康复护理是一种面向基层的康复服务方式，社区护士应根据康复护理评定的结果，以患者功能训练为中心，采用适当的康复护理技术，使其最大程度地恢复功能，争取早日重返社会。本节主要介绍了环境改造、体位及其变换和日常生活活动能力训练三个技术。

●10.4社区脑卒中康复

脑卒中的高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率严重威胁人类健康，给家庭及社会带来沉重负担。开展社区脑卒中康复护理对改善患者功能障碍、提高其生活自理能力、促进其最大限度地回归社会具有重要意义。本节主要介绍了脑卒中的定义、脑卒中患者的常见功能障碍、康复护理评定以及康复护理措施。

●10.5脑卒中中医保健

脑卒中属于中医学“中风”病的范畴，最早的记载始见于《黄帝内经》，症状主要为突然昏倒不省人事，伴有肢体偏瘫活动不利。中风患者急性期经过有效的抢救后，病情得以控制，脱离生命危险后即进入恢复期，当发病超过半年以上则称为后遗症期，注重中风后遗症的调养与保健，是减少中风后致残率和中风复发的关键。

第十一章社区传染病的预防和管理

我国传染病发病情况不容乐观，新发和再发传染病给卫生工作带来了严峻挑战。同时，经济社会的快速发展带来的人口跨区域流动、抗生素滥用等给疾病预防控制工作增加了难度。社区卫生服务机构是传染病防治的前沿阵地和重要关口，社区护士在防治工作中担负着重要的角色和责任。因此，社区护士应该掌握传染病的基本知识、相关规定及措施，做好社区传染病的预防、治疗与护理工作，保障社区居民的健康。

●11.1肺结核的社区防护

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。结核杆菌主要通过飞沫传染，生活贫困、居住条件差以及营养不良是结核病的高发因素。基层医疗卫生机构负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理，转诊、追踪肺结核或疑似肺结核患者及有症状的密切接触者，并对辖区居民开展结核病防治知识宣传。

●11.2艾滋病的社区防护

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（又称HIV）引起的一种致命性传染病。患者及无症状HIV携带者为传染源，主要通过性接触及血液和母婴途径传播。近年来，随着全球艾滋病的迅速传播，我国艾滋病疫情严峻。社区卫生工作者应广泛动员全社会参与，营造良好的社会氛围，全面落实健康教育、检测干预、治疗关怀等综合防治措施。

●11.3病毒性肝炎（乙型肝炎）的社区防护

乙型肝炎是由乙肝病毒引起的,以肝脏损害为主的疾病。乙型肝炎主要通过血液和血制品传播，性接触传播、母婴传播。乙肝患者一般日常学习、工作和生活接触不会引起传播。社区护士应积极开展社区健康教育，为社区人群进行乙肝疫苗注射，做好疾病调查、信息报告、生活指导等各项社区防治工作。并且通过宣传消除对慢性乙肝患者和病毒携带者的歧视。

●11.4狂犬病的社区防护

狂犬病是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂犬病主要来源于犬，其次是猫、猪、牛、马等。狂犬病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而侵入。狂犬病重在预防，需要由政府主导，通过开展集中动物疫苗接种、科普讲座、媒体宣传等活动，提高公众对狂犬病防治知识知晓率，做到防患于未然，为全面消灭狂犬病共同努力。