第一章无菌术

无菌术是临床医学的一个基本操作规范。在人体和周围环境，普遍存在各种微生物。在手术、穿刺、插管、注射及换药等过程中，必须采取一系列严格措施，防止微生物通过接触、空气或飞沫进入伤口或组织，否则就可能引起感染。无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范。

●1.1手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法

无菌术是外科学中极为重要的一个概念，它是指针对可能的感染来源和途径采取的有效预防方法，包括灭菌法、消毒法、无菌操作规范及管理制度等（第1张）。灭菌是指杀灭一切活的微生物；而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有的微生物（如芽孢等）。

●1.2手术人员和病人手术区域的准备

无菌术的内容不仅涉及各种灭菌和消毒的方法，相关操作规则及管理制度非常重要。医务人员在医疗护理操作过程中，需遵循一套操作规程，保持无菌物品、无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入人体。所有医务人员都必须自觉遵守、严格执行这些规则及制度，确保无菌术的实施。

第二章外科病人的体液失调

本章节主要介绍了外科病的体液代谢的失调，以及酸碱平衡失调。

●2.1水和钠的代谢紊乱

低渗性缺水（hypotonic dehydration）又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

●2.2低钾血症

本节主要从钾代谢的概述、低钾血症的病因、临床表现、诊断和治疗等方面进行讲解。本节的学习目标是掌握低钾血症常见病因、临床表现和治疗原则。
正常钾代谢的概述。细胞外钾仅占2%，对机体作用十分重要。正常血清钾的浓度是3.5-5.5mmol/L。钾有许多重要的生理功能。钾代谢最常见的表现就是低钾血症。在临床上，血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。
低钾血症的病因。一、摄入不足。二、经肾途径排出过多，包括应用利尿剂，或者多尿期时肾排出钾过多。三、经肾外途径排出过多，包括呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等情况，四、分配失衡，包括大量输注葡萄糖和胰岛素，促进钾向组织内转移，导致细胞外低钾。
低钾血症临床表现。最常见、最早出现的是肌无力。低钾血症可抑制平滑肌的活动，表现为肠麻痹，常见症状为厌食、恶心呕吐、腹胀和肠蠕动消失。低钾血症可导致心脏传导阻滞和节律异常，典型心电图改变为早期出现T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾血症还可以导致代谢性碱中毒，同时出现反常性酸性尿。
低钾血症的诊断。结合患者病因、临床表现，并进行血钾检测，如血钾＜3.5mmol/L，具有诊断意义，可同时行心电图检查，进行辅助诊断。
关于低钾血症的治疗原则。推荐病因治疗，简单、高效。补钾的原则是分次补钾，边治疗边观察。

●2.3代谢性酸中毒

酸碱平衡失调是指在病理条件下，由于酸碱平衡调节机制发生障碍，酸、碱超量负荷或严重不足，导致体液酸碱度的稳定性被破坏，又称为酸碱平衡紊乱或酸碱平衡失常。正常动脉血pH值稳定在7.35~7.45之间。酸碱平衡失调的判断必须结合相关病史，从而了解诱发因素。

第三章输血

本章节主要介绍输血的不良反应及其防治措施。

●3.1输血的不良反应及其防治

输血（blood transfusion）曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。正确掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功、病人的安全有着重要意义。然而输血也是一把双刃剑，在治疗的同时，也会发生各种不良反应和并发症，从而损害患者的健康、危及患者的生命。今天就让我们一起学习一下输血的十大并发症及相应的防治措施，通过这次课程的讲解，希望同学们能够熟记十大并发症，并掌握常见和严重并发症的原因、表现及防治措施。

第四章外科休克

本章节主要介绍了外科休克的概论、低血容量性休克、和感染性休克。

●4.1概论

休克( shock)是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,由多种病因引起。组织灌注不足导致组织氧的传递、转运和利用障碍,从而发生代谢障碍,引起细胞能量物质的缺乏及细胞代谢产物的堆积。组织细胞氧供给不足和需求增加是休克的本质,产生炎症介质是休克的特征,因此恢复对其供氧、促进其有效的利用,重新建立氧的供需平衡和维护正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。

●4.2低血容量性休克

本节主要从低血容量性休克的病因、分类、机制和治疗等几个方面进行讲解。本知识点的学习目标是掌握低血容量性休克的分类、机制和治疗原则，理解低血容量性休克的补液量的判断方法。
低血容量性休克的病因分别为：大量出血、体液丢失，和液体积存于第三间隙。部分患者常二者合并出现。根据病因不同可分为失血性休克和创伤性休克
低血容量性休克的发病机制和疾病特点主要有三个：一、由于血容量不足；二、机体的神经内分泌机制调节，可引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快等表现；三、微循环障碍、器官灌注不足可造成的各种组织器官功能不全和病变。
低血容量性休克的治疗原则和关键是：及时补充血容量，同时针对病因治疗，制止血液或体液的继续丢失，维持有效循环血容量的稳定。
失血性休克是外科休克中很常见一种休克，常见病因有大血管破裂出血、脏器破裂出血。当机体迅速失血超过全身总血量的20%，即有失血性休克的表现。
失血性休克的治疗：首先可经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液。对于有活动性出血的患者，需在保持血容量的同时积极行手术止血。
创伤性休克由严重外伤引起，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或者大手术等，除了血液和血浆丢失外，还有损伤处炎性肿胀和体液渗出，可加重低血容量。其次，创伤可刺激疼痛和神经-内分泌反应，进而影响 心血管功能。再者，有些外伤，如胸部损伤、截瘫、颅脑伤等，可直接影响心肺功能，加重休克和病情。

●4.3感染性休克

本节主要从感染性休克的概述、临床表现、诊断和治疗等四个方面进行讲解。本知识点的学习目标是掌握全身炎症反应综合征的定义、感染性休克的临床表现和治疗原则。
感染性休克的概述。感染性休克又称为内毒素性休克，多继发于，以释放内毒素的革兰阴性杆菌，为主的感染。内毒素，一方面可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞；另一方面促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应。在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征。
感染性休克的临床表现，按照血流动力学不同，感染性休克分为低动力型和高动力型。高动力型患者外周血管扩张、阻力降低，也就是“高排低阻”，病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型患者外周血管收缩，微循环瘀滞，也就是“低排高阻”，病人皮肤湿冷，又称为冷休克。
感染性休克的诊断主要是基于患者病史和临床表现，而病原学诊断可以明确病因并能指导下一步治疗方案，如抗生素的选择等。
感染性休克的治疗原则。休克未纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染。休克纠正后着重治疗感染。其具体治疗措施如下：一、补充血容量，首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血制品。二、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。三、纠正酸碱平衡。四、心血管活性药物的应用。五、皮质激素治疗：推荐早期、大量的原则。六、其他措施，如营养支持等。

第五章多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（MODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。过去称为多器官衰竭( multiple organ failur MOF)或多系统器官衰竭,随着对发病机制的研究进展,现在已经认识到MODS的发病基础是全身炎症反应综合征，也可由非感染性疾病诱发，如果得到及时合理的治疗，仍有逆转可能。

●5.1急性肾衰竭

急性肾衰竭起病急骤，死亡率高。急性肾衰竭是指各种原因引起的肾小球滤过率突然或持续下降，短则几个小时，长则几天的时间出现氮质废物体内储留，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。本节从急性肾衰竭的分类、机制、临床表现、治疗四个方面全面阐释急性肾衰竭

●5.2急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征是肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急性缺氧性呼吸衰竭，希望同学们能够熟悉掌握急性呼吸窘迫综合征病因及病理改变、临床表现以及诊治流程。临床上急性呼吸窘迫综合征的患者，我们应该重视相关原发疾病的控制和治疗，以预防ARDS的发生与发展，尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足对治疗急性呼吸窘迫综合征十分重要，其次是循环支持治疗。

●5.3急性胃肠功能障碍

本病是继发于其他疾病的一种胃肠道急性病理改变，常继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变。胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍是其主要特点。本节课主要从急性胃肠功能障碍的病因、发病机制、临床表现及治疗四个方面全面讲解

●5.4急性肝衰竭

急性肝衰竭是指多种因素引起的，在短期内出现肝功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征。其病死率高，如不及早诊断和治疗，则预后差。

第六章围手术期处理

围术期是指从决定手术治疗时起,到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间,包括手术前、手术中和手术后三个阶段。创伤病人术前期可能仅数分钟,复杂病人可能需数天甚至更长时间,以查清病情,做好充分准备,为手术成功创造最佳条件。手术后期,要采取综合治疗措施,防治可能发生的并发症,尽快地恢复生理功能,促使病人早日康复。术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围术期(peroperative management)目的是为病人手术顺利康复做充分而细致的工作,包括术前准备、术中保障和术后处理三大部分,这与近年来提倡的加速康复外（enhanced recovery after surgery,ERAS)理念完全一致。

●6.1术前准备

围术期的基本概念、基本内容，包括围术期的常规术前准备（心理准备、生理准备、预防感染、营养支持、胃肠道准备、完善术前检查及其他准备）和特殊准备（1、营养不良，术前给予静脉营养：2、脑血管病：脑卒中患者推迟手术治疗时间3、心血管病：有效控制血压，进行心脏危险指数评分4、肺功能障碍：监测肺功能，给予呼吸指导5、肾脏疾病：改善肾功能，避免使用肾毒性药物。6、糖尿病：密切监测血糖，控制血糖水平7、凝血功能障碍性疾病：积极纠正凝血障碍，必要时输注血制品），重点讲解糖尿病患者的围术期处理，1.术前血糖检测和管理2.术中血糖的检测和管理3.术后血糖检测和管理。促进糖尿病患者的手术康复。

●6.2术后并发症的防治

目前，手术病人高龄现象十分明显。老年病人器官储备功能下降，且常合并心肺疾病、糖尿病等相关疾病。此类病人手术耐受性差、风险大，术后并发症发生率和病死率高，导致了外科病人手术治疗措施的复杂化，因此术后呼吸系统并发症的防治是我们外科医生必须重视的问题。目前常见的术后呼吸系统并发症主要包括肺膨胀不全就是我们临床上所说的“肺不张”、术后肺炎以及肺脂肪栓塞等。今天就让我们一起学习一下术后呼吸系统并发症及其防治措施，通过这次课程的讲解，希望同学们能够熟悉掌握术后呼吸系统常见并发症的原因、表现及防治措施。

第七章外科病人的营养代谢

本章节主要介绍了外科病人的营养代谢。

●7.1人体的基本营养代谢

碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。
正常情况下，占55%~ 65%，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。

蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。

脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂
溶性维生素等。

第八章外科感染

本章节主要介绍了外科感染的概论，包括感染及外科感染的基本概念，外科感染的分类，外科感染的发生原因及机制。并从人体自身因素发生感染的易感因素详细讲解，针对常见外科感染如何处理。最后针对当前抗生素应用治疗感染及外科感染，讲解抗生素的应用现状，及外科应用抗生素的基本原则。

●8.1概论

感染及外科感染的基本概念。按照病菌种类和病变性质，病程长短，感染发生的条件把外科感染进行分类。详细阐述外科感染发生的原因：病原体致病因素与宿主防御机制失衡。分别从病原体致病方面的致病微生物的数量与毒力；宿主的防御机制即宿主的抗感染免疫，两方面讲解感染发生的原因。以及平时接触到的人体易感因素。最后讲解外科感染的基本处理方法。

●8.2外科应用抗菌药的原则

抗生素的出现使外科感染的治疗获得了根本性的改变。但是在抗菌药物挽救和治愈了无数生命的同时，也伴随着出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多、细菌耐药性的增长、治疗的失败等。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药、无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药次数及疗程不合理等。所以我们更应该学习抗菌药物的临床应用的基本原则。
1、有无指征应用抗菌药物：选用的品种及给药方案是否正确、合理。
2、早期查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
3、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
其次按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
再次外科预防用抗菌药物的选择及给药时间等。
最后学习经验性抗生素治疗原则

第九章肿瘤

肿瘤( tumor)是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一且形成，不因病因消除而停止增生。它的生长不受正常机体生理调节,而且破坏正常组织与器官。由于传染病逐渐被控制,人类平均寿命延长，恶性肿瘤对人类的威胁日益突出，已成为目前最常见死亡原因之一。恶性肿瘤是男性第二位、女性第三位死因。据美国癌症协会统计，全世界2012年约有1410余万人患恶性肿瘤，同时有820万人死于恶性肿瘤。据我国全国癌症登记中心的报告,我国恶性肿瘤的发病和死亡呈持续上升的趋势。估计2015年新发病例约430万,死亡约280万人。1999年我国肿瘤死亡率为94.4/10万,而到2015年上升到126.9/10万。其中60%以上为消化系统恶性肿瘤。我国最常见的恶性肿瘤,在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌,在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。绝大多数肿瘤以肿块的形式出现,又被称为实体瘤( solid tumor)。肿瘤的病因、发病机制、分类及命名在病理学相应教材中已有描述,本章不再重复。本章主要讨论实体瘤的临床相关问题和介绍常见体表肿块的诊断和处理。

●9.1概论

肿瘤的正确诊断是肿瘤治疗的先决条件，它不仅应该包括肿瘤的部位和病变的性质，对恶性肿瘤还应该包括病变的恶性程度以及分期，有助于确定合理的治疗方案。在临床实践中各种诊断手段常常根据实际情况而循序渐进逐步被选用，最终达到肿瘤诊断的目标。而肿瘤的治疗方案的选择则包括了手术治疗、化学治疗、放射治疗及生物治疗等，应根据肿瘤性质、分期和病人全身状况而选择决定。

第十章内镜技术

随着内镜技术的飞速发展，目前可以完成对消化道疾病从早期发现、诊断以及微创治疗的系统诊疗。内镜微创手术最大的优势是最大限度的保留器官的功能，提高病人的生活质量。微创手术也是医学发展的一个趋势。

●10.1胃肠镜技术

随着内镜微创技术的不断发展，胃肠镜在对疾病的诊断、治疗方面也有了长足发展，目前的胃肠镜不仅可以发现胃肠道息肉、静脉曲张、早期肿瘤，还可以对病变进行放大观察、染色、活检等，对早期肿瘤可以完成内镜下完整切除。

●10.2胆道内镜技术

胆道直视是消化道最后一个“堡垒”。内镜观察胆道不像胃肠镜那么简单。一般是通过开腹或腹腔镜协助胆道镜进入胆道，从而完成对胆道的观察、活检以及碎石等治疗。随着十二指肠镜技术的发展，十二指肠镜联合胆道子镜直视系统（Spyglass），十二指肠镜到达十二指肠降段， 子镜通过十二指肠镜的活检通道到达十二指肠乳头处，通过括约肌进入胆道，可以不用开刀完成对胆道的观察、活检以及胆道碎石等治疗。

●10.3超声内镜技术

普通内镜只能完成对消化道粘膜的诊断与治疗，对于消化道粘膜下或周围脏器无法观察。超声内镜是将超声和内镜相结合，不仅可以观察消化道粘膜层病变，还可以完成粘膜下及周围脏器观察。
内镜将超声探头送至消化道内，超声探头就对周围脏器进行扫查，发现病变；内镜像超声探头的“两条腿”一样，带着超声探头在消化道内自由的移动，可以近距离、最好角度的对周围器官进行检查和治疗。特别是对胰腺、肝脏、胆管等深部腹腔器官的诊断与治疗起着重要作用。

第十一章介入放射学技术

本章节主要介绍了介入放射学技术，内容主要包括介入放射学、经导管肝埃及的东灌注化疗栓塞术以及经皮经肝胆道引流术。

●11.1介入放射学

介入放射学定义：又称介入治疗学，是近年迅速发展起来的一门融合了影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科。它是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗或采集组织学、细菌学的一系列技术的总称。

●11.2经导管肝动脉的灌注化疗栓塞术

TACE：Transcatheter arterial chemoembolization
既将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，包括：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。

●11.3经皮经肝胆道引流术

PTCD是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。