第一章 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

本章节主要的内容：缺水、低钾血症、代谢性酸中毒。
【重点和难点】
概念
1.等渗性缺水 是指水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持在正常范围，因可造成细胞外液量(包括循环血量)迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水。
2.低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠低于135mmol/L,细胞外液呈低渗状态。
3.高渗性缺水 又称原发性缺水。水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
4.低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L。
5.代谢性酸中毒 是指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3- 丢失过多，是临床最常见的酸碱平衡失调。
缺水
（一）等渗性缺水
1.病因
(1)消化液的急性丧失 (2)体液丧失
2.临床表现 病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等体征，但无口渴。当短时间内体液丧失达体重的5%时，可表现为心率加快、脉搏细弱、血压不稳或降低、肢端得冷等血容量不足的症状; 当体液继续丧失达体重6-7%时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒; 若大量胃液丧失时，则可伴发代谢性碱中毒。
3.处理原则 处理病因，防止或减少水、钠的继续丧失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。
4.护理措施
(1)维持充足的体液量:○1.去除病因；○2.实施液体疗法:补液时认真执行定量、定性、定时的原则:○3准确记录液体出人量；○4.严密观察治疗效果和注意不良反应。
(2)减少受伤的危险:○1.监测血压:以免因直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤；○2建立适当且安全的活动模式；○3移去环境中的危险物品，减少意外受伤的可能:○4对定向力差及意识障碍者，建立安全保护措施。
(二)低钾血症
1.病因 ○1.钾摄人不足；○2.钾丧失过多:是低血钾最主要的病因:○3体内分布异常。
2.临床表现
(1)肌无力:为最早的临床表现，一般先出现四肢软弱无力，后延及躯干和呼吸肌。
(2)消化道功能障碍:出现腹胀、恶心、呕吐等肠麻痹症状。
(3)心脏功能异常:主要为传导阻滞和节律异常。
(4)代谢性碱中毒表现为头晕、躁动、手足抽搦、口周及手足麻木等碱中毒的症
状; 出现反常性酸性尿。
3.处理原则
(1)病因治疗:寻找和去除引起低血钾的原因，减少或终止钾的继续丧失。
（2）补钾：分次补钾，边治疗边观察。常用的10％-15氨化钾经静脉补给。
4.护理措施
（1）恢复血清钾水平，增强病人的活动耐力：○1加强对血清钾的检测；○2减少钾的继续丧失，鼓励病人多进食含钾丰富的食物; ○3遵医嘱补钾
(2)减少受伤的危险。
(3)补钾护理：○1口服补钾；○2见尿补钾，○3控制补液中钾钾浓度不宜超过40mmol/L ○4速度勿快:速度不宜超过20mmoL/h;○5总量限制、严密监测:每日补钾40-80mmol。
(三)代谢性酸中毒
1、病因 ○1代谢产生的酸性物质过多;○ 2 H+ 排出减少; ○3碱性物质丢失过多; ○4酸性物质摄人过多。
2.临床表现 轻度代谢性酸中毒可无症状。重症病人可出现:（1）疲乏、眩晕
嗜睡；（2）最突出的表现是呼吸深快，呼出气体有酮味;（3）病人面部潮红，心率加快，血压偏低 ；（4）对称性肌张力减弱，腱反射减明或消失（5）可伴有缺水的症状。
3.处理原则 积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。较轻的代谢性酸中毒消除病因和补液纠正缺水后可自行纠正，不必应用碱剂治疗。对于重症代谢性酸中毒病人，在补液的同时需应用碱剂治疗。常用碱剂为5%碳酸氢钠溶液
4.护理措施
(1)并发症的观察与护理:○1应用碳酸氨钠过量可致代谢性碱中毒，表现为呼吸浅慢，脉搏不规则及手足抽搐 ○2代谢性酸中毒未及时纠正可致高钾血症，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫等，严重者可出现心脏停搏。一旦发现上述并发症，及时通知医师，并配合治疗。
（2)做好口腔护理指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔，避免口腔黏膜干燥、损伤。
(3)减少受伤的危险。

●1.1水和钠代谢紊乱

细胞外液中水和钠的关系极为密切，一旦发生代谢紊乱，失水和失钠常同时存在。其中较为常见的是等渗性缺水，低渗性缺水及高渗性缺水。这一节主要介绍了三种缺水的临床表现及如何进行补水。

●1.2低钾血症

钾代谢异常，包括低钾血症和高钾血症，临床中以低钾血症较为常见，本节内容主要介绍低钾血症的发病原因临床表现及处理原则、护理措施。

●1.3代谢性中毒

代谢性酸碱中毒PH、碳酸氢根和二氧化碳分压式反映酸碱平衡的基本因素，其中碳酸氢根离子反应代谢性因素，碳酸氢根离子原发性减少或增加可引起代谢性酸中毒或碱中毒，发生代谢性酸中毒和碱中毒时会有什么样的临床表现，以及如何处理和护理呢，这一节内容将给大家进行详细介绍。

第二章外科休克病人的护理

本章节主要的内容：休克的概念、分类、临床表现、治疗原则、护理。
【重点和难点】
概述
1.休克的定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、組织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。
2.休克的病因和分类 外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。临床常根据引起休克的原因分类: ①低血容量性休克; ②感染性休克; ③心源性休克; ④神经源性休克; ⑤过敏性休克。
3.各类休克的共同病理生理变化基础是有效循环血容量锐减、组织灌注不足和由此引起的微循环障碍、代谢改变、炎症介质释放、细胞损伤及内脏器官继发性损害。
4.休克病人的临床表现
5.休克的处理原则 尽早去除病因、迅速恢复有效循环血量、纠正微循环障和恢复組织灌注、增强心肌功能、恢复正常代谢和防止多器官功能不全(MODS )。
6.休克病人的护理
(1) 迅速补充血容量，维持体液平衡: ①建立静脉双通路: 迅速建立2 条以上静脉输液通道;②合理补液: 根据心肺功能、失血、失液量、血压及中心静脉压(CVP )值调整输液量和速度。(表3-2)血压及CVP均低，提示血容量严重不足，应予以快速大量补液;血压降低而中心静脉压升高，提示心功能不全或血容量超负荷，应减慢速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭。
(2) 观察和记录病情变化: ①监测生命体征，观察病人意识、口唇色泽、皮肤颜色、温度及尿量变化; ②准确记录24 小时出入量。
(3) 留置尿管：动态监测每小时尿量和尿比重。尿量可反映肾灌流情况，是反映组织灌流情况最佳的定量指标，若病人尿量>30ml/h,提示休克好转。
(4) 改善组织灌注: ①取休克体位:仰卧中凹位，即头和躯干抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°；②用药护理: 使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始；根据血压调整药物浓度和滴速；血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除； 严防药液外渗。
(5) 维持气道通畅和有效的气体交换: ①给氧: 氧浓度40%~50%，氧流量6~8L/min； ② 严重呼吸困难者，行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸；③监测呼吸状态: 注意有无呼吸衰竭征象； ④维持气道通畅: 昏迷病人采取头偏向一侧或置入通气管，防止舌后坠或误吸；⑤及时清除气道分泌物或误吸物。
(6) 维持正常体温: ①采用加衣被和调节病室内温度等措施保暖，忌用提升体表温度的方式； ②快速大量输低温保存的库存血前应将库血置于常温下复温后再输入。
(7) 预防皮肤受损和意外受伤: 对于烦躁和昏迷病人，应加强安全防护，预防坠床、管道滑(拔) 出、窒息等意外伤害。

●2.1揭秘休克

介绍了休克病人的概念，病因，分类，病理生理，临床表现及处理原则。

●2.2如何评估休克病人

介绍了休克病人的护理评估和护理诊断的相关内容。

●2.3如何护理休克病人

介绍了休克的护理措施，主要内容有补充血容量的护理，休克体位的护理，血管活性药物使用过程的注意事项。维持有效的气体交换，对于高热或体温不升病人的针对性护理措施，还有其他的防治感染的护理，安全护理。

第三章外科营养支持病人的护理

本章节主要的内容：肠内营养（EN）、肠外营养（PN）
【重点和难点】
概念
1.肠内营养（EN） 是指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式。临床上多指经管饲提供的肠内营养。
2.肠外营养（PN） 是经静脉途径提供营养素营养支持方式。
3.全肠外营养(TPN) 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。
肠内营养的适应证
1.胃肠道功能正常，但存在营养物质需求增加而摄入不足或不能摄入的因素。
2.胃肠道功能不良者，应在病情稳定后，尽快由肠外营养过渡到肠内营养。
3.胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良。
肠内营养的实施途径
1.经鼻胃管或胃造口 适用于胃肠功能良好的病人。鼻胃管多用于仅需短期肠内营养支持者；胃造口适用于需较长时期营养支持的病人，可在术时完成造口，或行经皮内镜引导下胃造口术(PEC)。
2.经鼻肠管或空肠造口 适用于胃功能不良、误吸危险性较大或胃肠道手术后必须胃肠减压、又需较长时期营养支持者。空肠造口常伴随腹部手术时实施，如经针刺置管空肠造口术(NCJ)，也可行经皮内镜引导下空肠造口术(PEJ)。
肠内营养的常见并发症
包括胃肠道并发症、代谢性并发症、感染性并发症、机械性并发症等方面，最常见的是胃肠道并发症：恶心呕吐，与病人病情、配方、输注速度有关；腹泻、腹胀，与输液速度、溶液浓度及渗透压等有关。最严重的并发症是感染：误吸，多见于经鼻胃管输人营养液者；急性腹膜炎，多见于经空肠造口输入肠内营养液者。
肠内营养病人的护理措施
1.管道护理 妥善固定喂养管；输注前确定导管的位置是否恰当；保持喂养管通畅；观察病情。
2.促进舒适 防止鼻咽部黏膜长期受压而产生溃疡； 经胃、空肠造口者，防止造口周围皮肤损伤。
3.误吸的预防和护理
(1)半卧位：肠内营养期间取30°—45°半卧位有助于防止营养液反流和误吸。
(2)胃内残留量评估: 每次输注营养液前以及连续输注过程中每隔4小时抽吸评估胃内残留量，若每次大于100~150ml,应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物。
(3 )观察病情: 疑有误吸时应鼓励和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。
4.提高胃肠道耐受性 倾听病人不适主诉；输注环节的调控，注意营养液的浓度、速度及温度；防止营养液污染；支持治疗。
5.代谢及效果监测
6.健康教育
肠外营养的适应证
凡不能或不宜经口摄食超过5-7 天的病人都是肠外营养的适应证。从外科角度肠外营养支持主要用于下列情况: 不能从胃肠道进食，如高流量消化道瘘；消化道需要休息或消化不良，如肠道炎性疾病、长期腹泻时；严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭等特殊疾病； 营养不良者的术前应用、复杂手术特别是腹部大手术之后，肿瘤病人放、化疗期间胃肠道反应重者。
肠外营养常见并发症种类
1.置管相关的并发症 与中心静脉插管或留置有关，空气栓塞是最严重的并发症。
2.感染性并发症
（1）导管性脓毒症: 源于导管，由于输入液的污染、插管处皮肤的感染、或其他感染部位的病菌经血行种植于导管，而引起导管脓毒症。其发病与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。
（2） 肠源性感染: 长期TPN 时肠道缺少食物刺激而影响胃肠激素分泌，可致肠黏膜萎缩，造成肠屏障功能减退、衰竭。其严重后果是肠内细菌、内毒素移位，引起肠源性感染。
3.代谢性并发症包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。其中最常见的是糖代谢紊乱: ①高血糖和高渗性非酮性昏迷: 较常见； ②低血糖。
4.肝损害和胆汁淤积
5.血栓性静脉炎 多发生于经周围静脉肠外营养支持时。主要原因: ①化学性损伤；②机械性损伤。
(九) 肠外营养病人的护理措施
1.规范配制和使用全营养混合液(TNA) 配制过程由专人负责，在层流环境、按无菌操作技术要求进行；配制过程要符合规定的程序，注意配伍禁忌；营养液现配现用，配制后的TNA液应在24小时内输完。
2.导管护理，预防导管源性血流感染,熟练掌握静脉导管留置技术；妥善固定静脉导管；防止管腔堵塞；定期消毒和更换；严密观察有无发热、局部穿刺部位有无红肿、渗出等异常。
3.合理输注，维持体液平衡合理安排输液顺序和控制输注速度；观察和记录病人24 小时液体出入量。
4.观察病情，预防和处理并发症 监测生命体征和病情变化； 定期监测和评价营养支持效果。
5.建立专业的营养支持小组
6.健康教育

●3.1什么是肠内营养

肠内营养是指经消化道提供全面营养素的营养支持方式。其优点较多，因此“只要肠道有功能，就利用它”已在临床中达成成为共识。肠内营养如何实施？实施肠内营养的病人如何护理呢？本节将具体介绍给大家。

●3.2什么是肠外营养

肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素的营养支持方式。肠外营养如何实施？实施肠外营养的病人如何护理呢？本节将具体介绍给大家。

第四章麻醉病人的护理

本章节主要的内容：麻醉概述及麻醉前准备、局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉。
【重点和难点】
概念
1.麻醉 是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或者其他医疗检查治疗提供条件。
2.局部麻醉 也称部位麻醉，指将局麻药应用于身体局部，使身体某一部位的感觉神经传导功能暂时阻断，运动神经传导保持完好或有不同程度被阻滞的状态，病人局部无痛而神志清醒。
3.椎管内麻醉 是将局部麻醉药物注人椎管内的某一腔隙使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。
4.蛛网膜下隙阻滞 又称脊椎麻醉或腰麻，是将局麻药注人蛛网膜下腔，作用于脊神经前根和后根，产生不同程度的阻滞。
5.硬脊膜外阻滞 将局麻药注人硬脊膜外间隙.阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹。
6.全身麻醉 简称全麻，指麻醉药经呼吸道吸人或静注、肌注，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而周身不感到疼痛。
麻醉前常用药物及用药目的
1.镇静催眠药 常用巴比妥类、苯二氮草类药物，目的是镇静、催眠、抗焦虑，预防局麻药的毒性反应。
2.镇痛药 常用吗啡、哌替啶。目的是镇静及镇痛作用.减少麻醉药用量。作为辅助用药，减轻内脏牵拉反应。
3.抗胆碱能药 常用阿托品、东崀宕碱，目的是抑制腺体分必，减少呼吸道和口腔分泌物，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。
4.抗组胺药 常用有异丙嗪，日的是解除平滑肌和血管痉挛、镇静、抗呕吐、抗心律失常等。
局部麻醉的毒性反应
1.原因 用药过量、局麻药误注人血管内、注射部位血液供应丰富或局麻药中未用血管收缩药、病人全身情况差而对局麻药耐受能力降低等。
2.表现 以中枢神经系统和心血管系统表现最为重要。
3.预防 一次用药量不超过限量; 避免药物直接注人静脉;根据病人具体情况或用药部位酌减剂量如无禁忌，药液内加人少量肾上腺素; 用地西泮或巴比妥类药物作为麻醉前用药等。
4.处理 立即停药，尽早吸氧、补液，维持呼吸、循环稳定。有呼吸抑制或停止、严重低血压、心律失常或心脏停搏者，应给予呼吸循环支持。
蛛网膜下隙麻醉的主要并发症
1.术中呼吸抑制 表现为肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力，甚至发绀。应谨慎用药，术中吸氧，维持循环，紧急时行气管插管、人工呼吸。
2.术后头痛
(1)原因: 主要为腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。
(2) 表现: 常出现于术后1-3天，位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性。抬头或坐起时加重，常伴耳鸣、畏光，偶伴听力或视觉障碍。
(3 )预防：麻醉时采用细穿刺针，避免反复穿刺，缩小针刺裂孔; 保证术中、术后输入足量液体。术后常规去枕平卧6~8小时。
(4)处理: 出现头痛者应卧床休息，可服用镇痛或地西泮类药物，严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5% 葡萄糖液等，必要时采用硬膜外充填疗法。
硬脊膜外阻滞的主要并发症
1.全脊椎麻醉
（1）原因：硬脊膜外阻滞所用局麻药全部或部分注人蛛网膜下腔而产生广泛脊神经阻滞現象。
（2 )表现: 注药后迅速出现呼吸困难、血压下降、意识改变，甚至呼吸、心跳停止。
(3）预防:穿刺操作时细致认真，注药前先回抽有无脑脊液流出；注射时先用试验剂量，确定井未入蛛网膜下腔后方可继续给药
(4 ）处理:应立即行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸。加快输液速度，给予升压药，维持循环功能。
2.硬膜外血肿
(1）原因：硬膜外穿刺和置管时损伤血管，可引起出血，血肿压迫脊髓可并发截瘫。
(2)表现：剧烈背痛，进行性脊随压迫症状，伴肌无力、尿潴留、括约肌功能障碍，直至完全截瘫。
(3）预防：对凝血功能障碍或在抗凝治疗期间病人禁用硬膜外阻滞麻醉；置管过程中，应细致轻柔。
(4) 处理：应尽早行硬模外穿刺抽除血液，必要时切开椎板，清除血肿。

●4.1麻醉概述及麻醉前准备

麻醉是用药物或其他方法，是病人的全身和局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其它医疗检查及治疗提供条件。任何麻醉都可能给病人带来不同程度的损害和危险。为了保障病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受性，避免麻醉意外，减少麻醉后并发症，必须做好麻醉前病情评估和准备工作。

●4.2认识局部麻醉

局部麻醉，简称局麻，它是一种简便易行，安全有效，并发症较少的麻醉方法，麻醉过程中病人意识清醒，该方法适用于较表浅局限的手术。
那具体的操作过程是怎样的呢，让我们一起来学习。

●4.3认识椎管内麻醉

椎管内麻醉是将局部麻醉药物注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能，发生可逆性阻滞的麻醉方法，它包括蛛网膜下隙阻滞，硬脊膜外隙阻滞。那具体的操作过程是怎样的呢，让我们跟随以下视频来观看一起来学习。

●4.4认识全身麻醉

全身麻醉是目前临床上最常用的麻醉方法，全身麻醉病人表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射，抑制和一定程度的肌肉松弛，它能满足全身各部位手术需要，较之局部和椎管阻滞麻醉更舒适安全。那具体的操作过程是怎样的呢，让我们跟随以下视频来观看一起来学习。

第五章手术前后病人的护理

本章节主要的内容：手术前后病人的护理
【重点和难点】
术前一般准备与护理
1.饮食和休息。
2.适应性训练 ①指导在床上使用便盆的方法；②教会自行调整卧位和床上翻身的方法；③部分病人还应指导其练习术中体位；④教会病人正确的深呼吸、咳嗽、咳痰方法并进行练习。
3.输血和补液
4.协助完成术前检查
5.预防术后感染 及时处理已发现的感染灶，避免病人与其他感染者接触，遵医嘱合理应用抗生素。
6.胃肠道准备 ①成人择期手术前禁食8~12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；②术前一般不限制饮食种类，消化道手术者，术前1~2日禁食流质饮食；③消化道手术或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放置胃管；④一般于手术前1日晚行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态以减少并发感染的机会；⑤肠道手术前三日开始做肠道准备；⑥幽门梗阻者，术前应洗胃。
7.手术区皮肤准备 洗浴与备皮。
术日晨的护理
①认真检查、确定各项准备工作的落实情况。②测量体温、脉搏、呼吸、血压，体温升高或女性病人月经来潮时，应延迟手术。③进入手术室前，指导病人排尽尿液；预计手术时间将持续4小时以上及接受下腹部或盆腔内手术者，留置导尿管。④胃肠道及上腹部手术者，留置胃管。⑤遵医嘱予以术前用药。⑥拭去指甲油、口红等化妆品，取下活动义齿、眼镜、发夹、手表、首饰和其他贵重物品。⑦备好手术需要的病例、X线检查片、CT片、特殊用药、物品等，随病人带入手术室。⑧与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做好交接。⑨根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物，如负压吸引装置、输液架、心电监护仪、吸氧装置等。
术后一般护理
1.迎接和安置术后病人
2.术后卧位 根据麻醉类型及手术方式安置病人体位：①全麻未清醒着，取平卧位，头偏向一侧，避免误吸；麻醉清醒后根据需要调整体位；②蛛网膜下隙麻醉者，取平卧或头低卧位12小时，防止脑脊液外渗而至头痛；③硬脊膜外阻滞者，平卧6小时后根据手术部位安置体位；④颅脑手术者，如无休克或昏迷，可取15°~30°头高脚底斜坡卧位；⑤颈、胸部手术者，取高半坐卧位，以利呼吸和引流；⑥腹部手术者，取低半坐卧位或斜坡卧位；⑦脊柱或臀部手术者，取俯卧或仰卧位；⑧腹腔内有污染者，尽早改为半坐位或头高脚底位；⑨休克病人，取中凹卧位或平卧位；⑩肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和引流。
3.病情观察 ①生命体征的观察；②中心静脉压；③体液平衡。
4.静脉补液
5.饮食护理
（1）非腹部手术：体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；手术范围较大，全身反应明显者，2~4日后方可进食。局部麻醉者若无任何不适，术后即刻进食。椎管内麻醉者若无恶心、呕吐，术后3~6小时可进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐后方可进食。一般先给与流质，以后逐步过渡到半流质或普食。
（2）腹部手术：尤其消化道手术后，一般需禁食24~48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后开始进食少量流质，逐步递增至全量流质，至第5~6日禁食半流质，第7~9日可过渡到软食，第10~12日开始普食。术后留置有空肠营养管者，可在术后第2日自营养管滴入营养液。
（3）长期禁食或不能进食者；早期提供肠内营养和肠外营养支持。
6.休息与活动 原则上病情稳定后鼓励病人早起床上活动。①休息：②活动：早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复和减少尿潴留的发生。
7.引流管护理 ①妥善固定；②保持引流畅通，切勿扭曲、压迫、阻塞；③观察记录引流液的量、形状和颜色；④如需用引流瓶引流，应注意无菌操作，每天更换接管及引流瓶1次；⑤熟悉各类引流管的拔管指征，便于进行宣教。
8.手术切口护理
(1)缝线拆除时间:一般头、面、颈部为术后4～5日拆除，下腹部、会阴部为术后6～7日拆除，胸部、上腹部、背部和臀部为术后7～9日拆除，四肢为术后10～12日(经关节处可适当延长)拆除，减张缝线为术后14日拆除。
(2)手术切口分类:初期完全缝合的切口可分为3类:①清洁切口(I类切口)②可能污染切口(ll类切口)③污染切口(lll类切口)
(3)切口愈合等级:①甲级愈合，②乙级愈合③丙级愈合。
术后不适的护理
1.切口疼痛
2.发热
3.恶心呕吐
4.腹胀
5.尿潴留
6.呃逆
术后并发症的护理
1.术后出血
2．切口感染
3．切口裂开
4．肺部感染
5．消化道并发症护理措施：
6．尿路感染
7．下肢静脉血栓形成
8.压疮

●5.1手术前的准备

手术是治疗外科疾病的重要手段，但麻醉、手术创伤也会加重病人的心理和生理负担，导致并发症、后遗症等不良后果，为获得良好的手术效果，除正确的手术操作外，还需要在手术前，手术中，手术后三个阶段进行精心的护理。这节内容，我们来学习手术前期如何为病人做好充分准备。

●5.2手术后病人的护理

手术后，如何为病人减少痛苦与不适，尽快恢复生理功能，促进康复呢？这节内容将具体介绍手术后的各项护理措施。

第六章外科感染病人的护理

本章节主要的内容：浅部软组织化脓性感染、破伤风。
【重点和难点】
疖
疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
【临床表现】
1.症状和体征 初起为红、肿、热、痛的小硬节，逐渐增大呈现锥形隆起。数天后，硬节中央组织坏死变软、液化，顶部出现黄白色小脓栓。脓栓破溃后，脓液流出，炎症逐渐消退而痊愈。
【治疗原则】
1.局部治疗2.全身治疗
【护理措施】
1.配合治疗 遵医嘱给病人外用药物、理疗、应用抗生素等。脓肿形成后，做好切开引流准备，切开引流后，应定时换药，促进伤口愈合。
2.病人的教育 指导病人注意休息、多饮水、摄入高营养饮食。告知病人避免挤压疖肿，尤其面部“危险三角区”的疖，还应少说话、进软食，以防感染扩散引起颅内海绵状静脉窦炎。
痈
痈为多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，可由多个疖融合而成。
【临床表现】
1.症状和体征 局部呈紫红色炎性浸润，略隆起，质硬，界限不清，疼痛和压痛明显，在中央部有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。
【治疗原则】
　　1.局部治疗 2.全身治疗
【护理措施】
1.配合治疗 遵医嘱给予热敷、理疗、外用药物等。脓肿形成后配合切开引流，切开引流后应定时换药，若皮肤缺损较大，应做好植皮准备。
2.观察病情 应观察病人的全身情况，注意有无颅内化脓性海绵状静脉窦炎、脓毒症或感染性休克的症状和体征。
3.对症护理 对高热者采取降温措施，疼痛严重者给予止痛药物。
4.病人的教育 指导病人摄取高营养饮食，多饮水。面部危险三角区的痈不要挤捏，以防感染扩散引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。
急性蜂窝组织炎
急性蜂窝组织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性化脓性感染。
【临床表现】
1.症状和体征
病变表浅者，局部红、肿、热、痛，红肿以中央明显，边缘稍淡，与正常组织皮肤界限不清；病变较深者，局部红肿多不明显，但有疼痛和深压痛，全身症状明显。
【治疗原则】
1.局部治疗 2.全身治疗
【护理措施】
1.配合治疗 遵医嘱给予热敷、理疗、外用药物等。脓肿形成后配合切开引流，切开引流后应定时换药。颌下蜂窝组织炎，应尽早切开，以防喉头水肿，压迫气管。
2.观察病情
3.对症护理 对高热者采取降温措施，疼痛严重者给予止痛药物。
4.病人的指导 指导病人摄取高营养饮食，多饮水。
破伤风
1.病因 开放性损伤且伤口缺氧环境保护；破伤风梭菌直接侵人伤口；机体免疫力低下。
2.临床表现 分为潜伏期、前驱期和发作期。
（1）潜伏期：平均为6~10日，潜伏期越短，预后越差。
（2）前驱期：表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。其中张口不便为主要特征。
（3）发作期：典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性的强烈痉挛，出现咀嚼不便、张口困难，牙关紧闭；苦笑面容、颈项强直、角弓反张。发作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰，手足抽搐不止。强烈肌痉挛可致肌肉断裂、骨折、尿潴留、呼吸骤停，甚至窒息。
3.处理原则 采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。
4.护理要点
（1）保持呼吸道通畅：备好气管切开包及氧气吸人装置，急救药品和物品准备齐全对频繁抽搐且药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险的病人，应尽早行气管切开，吸引器吸痰，必要时进行人工辅助呼吸。
（2）保护病人，防止受伤。
（3）遵医嘱补液，维持体液平衡。
（4）严密观察病情变化。
（5）遵医嘱及时、准确使用 TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药物、抗菌药物、降温药等，并观察疗效。
（6）严格隔离消毒，使用后器械予以灭菌；敷料应焚烧；病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。
5、健康教育 加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。发生污染较重的伤口应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素，及时正确处理伤口。加强破伤风主动免疫预防注射。

●6.1认识浅部软组织感染

介绍了常见疖，痈，蜂窝组织炎的疾病概要。

●6.2破伤风

介绍了破伤风的概念，病因，病理生理，临床表现，处理原则，护理措施。

第七章 损伤病人的护理

本章节主要的内容： 创伤、烧伤。
【重点和难点】
损伤的原因
机械性因素、物理性因素、化学性因素、生物性因素等。
创伤
1.创伤分类
（1）按受伤部位分类：
（2）按受伤组织分类：
（3）按皮肤或黏膜是否完整分类：闭合性损伤、开放性损伤。
（4）按伤情轻重分类：一般分为轻度、中度、重度。
2.临床表现 ①局部表现：疼痛、肿胀、伤口和出血、功能障碍；②全身表现: 体温增高、全身炎症反应综合征。
3.处理原则 ①现场救护：抢救生命、包扎、固定、复合伤评估、迅速、安全、平稳地转送。②进一步救治：全身处理包括维持呼吸和循环功能、镇静止痛、防治感染、支持治疗、心理支持等；局部处理：闭合性损伤，早期冷敷、制动抬高，12小时后热敷理疗等；开放性损伤，清洁伤口可以直接缝合，污染伤口实施清创术，感染伤口换药处理。
4.护理要点
（1）体位：根据受伤部位选择合适的体位，伤肢抬高、制动。
（2）保持呼吸道通畅：给氧，及时清理呼吸道分泌物。
（3）维持有效循环血量：迅速控制伤口的出血，输液、输血。
（4）观察病情：监测意识、生命体征并认真作好记录。观察受伤部位的出血、疼痛、伤口修复及伤后并发症发生等情况。
（5）防治感染：特别是开放性损伤，及早行清创术，使用抗菌药物和破伤风抗毒素。
（6）营养支持：伤后应提供高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水；必要时行肠内或肠外营养。
（7）开放性伤口：做好清创术护理。
（8）闭合性损伤：软组织损伤早期予以局部冷敷，以减少局部组织的出血和肿胀；之后改用热敷，以促进血肿和炎症的吸收。
烧伤
1.病理生理
（1）局部变化：由于局部热损伤和自身化学物质的损伤而产生炎性反应，表现为局部皮肤发红、水肿水疱，严重者出现炭化或焦痂。
（2）全身变化：机体反应性释放出应激性激素、炎性介质、多种酶、细胞分解代谢产物等多种因子，导致血容量减少、红细胞丢失、负氮平衡、免疫功能降低等。
2.临床分期
（1）急性体液渗出期（休克期）：（2）感染期：（3）修复期：
3.临床表现
（1）局部表现：l度（红斑）：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱； Il度（水疱）：浅ll度红肿明显，疼痛剧烈；有大小不一的水疱，疱壁薄，创面基底潮红；深ll度水肿明显,痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间； Ill度（焦痂）：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。
（2）全身表现：重度烧伤病人早期易发生低血容量性休克。
4.伤情评估
（1）烧伤面积的计算：①中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9％的等份，另加1％；②手掌法：用病人自己的手掌测量其烧伤面积。将五指并拢、单掌的掌面面积占体表面积的1％。
（2）烧伤深度的判断：目前普遍采用三度四分法，即 I度、浅ll度、深 Il度、 Ill度。
（3）烧伤严重程度判断：按烧伤的总面积和烧伤的深度将烧伤程度分为轻度烧伤、中度烧伤、重度烧伤、特重烧伤等。
5.处理原则
（1）现场急救：迅速脱离致热源；保护创面；保持呼吸道通畅；尽快建立静脉通道，给予补液治疗，可适量口服淡盐水或烧伤饮料；安慰和鼓励病人保持情绪稳定，酌情使用镇静止痛药物。
（2）防治休克：液体疗法是防治休克的主要措施。①补液总量：通常按病人的烧伤面积和体重计算补液量。每1％烧伤面积（ Il度、 Ill度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5 ml（儿童为1.8m],婴儿为2ml），另加每日生理需要量2000ml(儿童60~80ml/kg，婴儿100ml/kg）；②补液种类：胶体液（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为1：2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1：1。胶体液首选血浆，电解质溶液首选平衡盐液，生理需要量一般用5％~10％葡萄糖液。
（3）处理创面：（4）防治感染：
6.护理要点
（1）维持有效呼吸：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧
（2）维持有效循环血量：迅速建立2~3条能快速输液的静脉通道，以保证各种液体及时输入；遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢''的输液原则合理安排输液种类和速度，并据病人的病情，随时调整输液速度和种类，以尽早恢复有效的循环血量。
（3）加强创面护理，促进愈合：①包扎疗法护理:②暴露疗法护理:③特殊烧伤部位的护理:
(4)防治感染:遵医嘱应用抗生素,观察病情,如全身情况及创面变化,及时发现创面感染,全身性感染及感染性休克的发生。（5）营养支持护理:(6)心理护理:

●7.1创伤的治疗原则与护理措施

创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成组织结构完整性破坏或者功能障碍，是临床最常见的一种损伤。由于工业、农业、交通业及体育事业的高速发展，各种事故所造成的创伤日趋增多。创伤不仅发生率高,而且程度差别很大，伤情可以严重而复杂，甚至危及伤员的生命。那么创伤如何进行治疗？创伤病人又如何护理呢？本节将具体介绍给大家。

●7.2烧伤

烧伤是由热力，包括火焰、热水、蒸汽以及高温的金属，以及电流、放射线和某些化学物质作用于人体所造成的组织损伤，狭义的烧伤一般指热力烧伤。烧伤是伤在体表，反应在全身，可以引起全身性的反应或损伤，尤其是大面积烧伤，全身各系统均可被累及。本节将通过烧伤的病理生理及伤情评估、烧伤的急救与防治休克以及烧伤的创面护理和感染防治等方面作具体讲解。

第八章颅内压增高及脑疝病人的护理

本章节主要的内容：颅内压增高、脑疝。
【重点和难点】
概念
1.当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0kPa (200mmH2O),并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病征，称为颅内压增高。
2.当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤人颅内生理孔道或裂隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。
颅内压增高
1.病因
(1)颅腔内容物体积或量增加: (2) 颅内占位性病变: (3) 颅内空间或颅腔容积缩小:
2.病理生理
(1)脑脊液量减少:(2) 脑血流量减少: (3)全身血管加压反应:
3.临床表现
(1)头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”。
(2）意识障碍及生命体征变化:慢性颅内压增高的病人往往神志淡谟，反应迟纯; 急性颅内压增高者常有明显的进行性意识障碍。病人可伴有典型的生命体征变化，出现血压增高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢；体温升高等病危状态，严重者可因呼吸循环衰竭而死亡。
4.辅助检查如CT及MRI通常显示病变的位置、大小和形态，对判斯引起颅内压增高的原因有重要参考价值。腰椎穿刺可以测定颅内压力，同时取脑脊液作检查。但有明显颅内压增高者应禁腰穿。
5.处理原则
(1)手术治疗:
(2) 非手术治疗或手术前准备:通过限制液体入量、使用高渗性脱水剂、应用糖皮质激索、冬眠低温疗法等减轻脑水肿；以及辅助过度换气、控制感染、镇痛等对症处理。
6.护理措施
(1)一般护理: 病人取床头抬高15°-30°的斜坡位。持续或间断吸氧，维持正常体温。控制静脉输液量和输液速度，饮食要限制钠盐摄入量。应用抗菌药预防和控制感染，避免意外损伤。
(2 )药物治疗的护理
1）使用脱水剂的护理: 最常用的高渗性脱水剂是20%的甘露醇，成人每次250ml,15-30分钟内滴完，每日2-4次。2) 激素治疗的护理:
(3)辅助过度换气的护理: (4) 冬眼低温治疗的护理
(5) 脑室引流的护理
(6) 防止颅内压骤然升高诱发脑疝:卧床休息，稳定病人情绪，病人不要用力坐起或提重物; 保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽和便秘；控制癫痫发作; 对于躁动病人不盲目使用镇静剂或强制性约束。
(7) 密切观察病情变化:
脑疝
1.临床表现
（1）小脑幕切迹疝:颅内压增高症状进行性加重，患侧瞳孔先短暂缩小，对光反射迟钝；随病情进展，观测瞳孔散大。病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪，肌张力增高，腱反亢进，病理征阳性。脑疝进展加重时双侧肢体自助活动消失，甚至出现去脑强直发作。随脑疝的进展病人进行性意识障碍。生命中枢功能紊乱表现血压忽高忽低、脉搏快弱、心律不齐，呼吸浅而不规则、体温可高达41℃或体温不升。最终呼吸、心跳相继停止而死亡。
(2)枕骨大孔疝: 病人常有进行性颅内压增高的临床表现；剧烈头痛，频繁呕吐颈项强直或强迫头位; 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。
2.处理原则 病人一旦出现典型的脑疝症状，应立即给于脱水治疗以降低颅内压力，争取时间，尽快手术去除病因。若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者，可通过脑脊液分流术、侧脑室外引液术或病变侧颞肌下、枕肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压，以抢救脑疝病人。
3.护理措施 脑疝发生后应做好手术前准备，手术前紧急降低颅内压，避免呼吸心跳聚停，为手术抢救生命争取时间。主要措施为立即静脉快速输人20% 甘露醇200-400ml和地塞米松10mg,以暂时降低颅内压，纠正脑组织灌注不足；保持呼吸道通畅，并吸氧，密切观察意识、生命体征、瞳孔的变化，对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。其他措施参照颅内压增高病人的护理。

●8.1颅内压增高

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，成人正常颅内压70-200mmH2O，儿童正常颅内压为50-100 mmH2O。人类颅内增加的临界容积约为颅内容积的5%，约70ml，超过此范围，颅内压开始明显增高。颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于颅内压增高会引发脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死亡，因此对颅内压增高及时诊断和正确处理十分重要。接下来我们共同学习颅内压增高的疾病概要和颅内压增高的护理措施。

●8.2认识脑疝

当颅内压增高到一定程度，尤其是局部占位性病变，使颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织通过生理性空隙从高压力区向低压力区移位，导致脑组织血管和脑神经等重要结构受压，从而出现一系列严重的临床表现，称为脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。接下来让我们一起认识脑疝。

第九章颅脑损伤病人的护理

本章节主要的内容：颅底骨折、脑损伤
【重点和难点】
颅底骨折
颅底骨折:本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，大部分脑脊液漏在伤后1-2周自愈。若4 周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。
护理措施
(1)预防颅内感染，促进漏口早日闭合。
1)体位: 病人采取半坐卧位，头偏向患侧，如果脑脊液漏流速较快，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内低压综合征。
2)保持局部清洁: 每日2 次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔劝告病人勿挖鼻、抠耳。
3)预防脑脊液逆流颅内(4个禁忌、4个避免)。
4)用药护理: 遵医嘱应用抗菌药和破伤风抗毒素。
(2)病情观察: 及时发现和处理并发症。
1)鉴别血性脑脊液与血性渗液。
2)准确估计脑脊液外漏量。
3)有无颅内继发性损伤: 严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。
4 )颅内低压综合征:若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。若病人出现颅压过低表现时可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。
脑损伤
1.脑震荡
(1)脑震荡是指头都受到撞击后，立即发生一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
(2)临床表现: 病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30 分钟。清醒后有逆行性遗忘，常有头痛、头昏、失眠、耳鸣、恶心、呕吐、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无阳性体征。
(3)护理措施:一般卧床休息1-2周，应加强心理护理。头痛明显者遵医嘱适当给予镇静、止痛药物，保证病人充分的睡眠。少数病人可能合并存在颅内血肿，应密切观察病情。
2.脑挫裂伤
(1)脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。包括脑挫伤及脑裂伤，合称为脑挫裂伤。
(2)临床表现
1）伤后立即出现昏迷，多数病人超过半小时，可长达数小时、教日不等，严重者长期持续昏迷。
2）局灶症状和体征: 3）头痛、呕吐。
4）颅内压增高和脑疝。
（3）辅助检查:CT检查是首选项目。
（4）处理原则:以非手术治疗为主，经非手术治疗无效、或颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应及时手术去除颅内压增高的病因和解除脑受压。
（5）护理措施
1）保持呼吸道通畅:2）加强营养: 3）预防和处理颅内压增高和脑疝。4）并发症的预防和护理:
3.颅内血肿
(1)临床表现
1)硬脑膜外血肿:意识障碍，"中间清醒期"、颅内压增高及脑疝表现。
2)急性硬脑膜下血肿:症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，少有"中间清醒期"，较早出现颅内压增高和脑疝症状。多在1-3日内进行性加重。
3）慢性脑膜下血肿:主要表现为慢性颅内压增高;若血肿压迫可出现轻偏瘫、失语和局限性癫痫等症状;慢性压迫使脑供血不足，加重脑萎缩，出现智力下降、记忆力减退和精神失常等。
4）脑内血肿:以进行性加重的意识障碍为主，其临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。
（2）辅助检查:CT检查可助诊断。
（3）处理原则:颅内血肿一经确认原则上手术治疗。若颅内血肿较小，病人无意识障碍和颅内压增高症状，或症状已明显减轻好转者，可在严密病情观察和特殊监测下，可先采用脱水等非手术治疗。
（4）护理措施:颅内血肿手术中常放置引流管，术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。引流瓶（袋）应低于创腔30cm。保持引流管通畅。注意观察引流液的性质和量，术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入。通常于术后三天左右行CT检查，证实血肿消失后拔管。

●9.1颅底骨折的临床表现及护理措施

颅底骨折，大多由颅盖骨折延伸而来，少数可因为头部挤压伤或者受力部位在颅底的外伤造成；颅底骨折绝大多数为线性骨折，由于颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，所以颅底骨折时容易撕裂硬脑膜产生脑脊液漏而成为开放性骨折，并出现相应的症状和体征。本节我们向大家重点介绍颅底骨折的临床表现及护理措施。

●9.2颅内血肿

脑损伤是颅脑损伤中最为重要，最容易导致病人出现神经功能障碍的损伤。根据脑损伤发生的时间和机制，分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。本节我将和大家共同学习原发性和继发性脑损伤疾病的相关知识。

第十章颈部疾病病人的护理

本章节主要的内容：甲状腺功能亢进、甲状腺癌。
【重点和难点】
甲状腺癌
临床表现：
1.甲状腺肿大或结节为主，随着病程进展，肿块逐渐增大，质地坚硬，可随吞咽上下移动，但吞咽时肿块移动度变小；
2.类癌综合症：甲状腺髓样癌除了颈部肿块以外，因髓样癌有激素样活性物质分泌，可以导致病人出现腹泻，心悸，颜面潮红，多汗和血钙降低等类癌综合症；
3.压迫症状：未分化癌在短期内迅速增大，并侵犯周围组织，常因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑，呼吸困难或者吞咽困难等；若颈交感神经节受压，可出现Horner综合症；颈丛浅支受累，可出现耳，枕，肩等处疼痛。
4.甲状腺癌远处转移。多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁状骨和肺脏。
治疗原则：手术切除是各种甲状腺癌的基本治疗方式。
1.手术治疗包括甲状腺本身的切除和颈部淋巴结的清扫；
2.非手术治疗，包括放射性核素治疗，内分泌治疗和放射外照射治疗。
甲亢
处理原则
1.抗甲状腺药物。
2.放射性碘治疗。
3.手术治疗行甲状腺大部切除术是目前治疗中度甲亢最常用而有效的方法。手术指征为：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药困难者。妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。
护理措施
1.术前护理 （1）心理护理（2）配合各项术前检查： (3）药物准备：单用碘剂：开始即用碘剂，2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次，口服，每次3滴逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。（4）饮食护理：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。
2.术后护理
（1）体位和引流：术后取平卧位，待病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流。指导病人在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术野常规放置橡皮片或胶管引流24~48小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。
（2）保持呼吸道通畅：鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸人，使痰液稀释易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，应按医嘱适当给予镇痛药。
（3）加强病情观察、及时处理并发症：密切监测呼吸、体温、脉搏、血压的变化，观察病人发音和吞咽情况。及早发现甲状腺术后并发症。
1）术后呼吸困难和窒息：常为血肿压迫或气管塌陷所致，一旦出现须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则行气管切开、吸氧；待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿者立即应用大剂量激素，如地塞米松30mg静脉滴人，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。
2）喉返神经损伤：血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起者在术后数天才出现症状。钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般在3~6个月内可能逐渐恢复。一侧喉返神经损伤可由健侧声带向患侧过度内收而代偿；两侧喉返神经损伤可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。
3）喉上神经损伤：发生误咽、呛咳者，一般经理疗后可自行恢复。
4）手足抽搐：适当限制肉类、乳品和蛋类等食品。给予镇静剂；指导病人口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万-10万 U，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）油剂，有提高血钙含量的特殊作用。
5）甲状腺危象：术后早期加强巡视，观察病情，一旦发生危象，立即予以处理，包括：①碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时将10％碘化钠5-10ml加人10％葡萄500ml静脉滴注；②氢化可的松：每日20200-400mg，分次静脉滴注；③肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg，肌内注射；或普萘洛尔5mg，加人葡萄糖溶液100ml溶液中静脉滴注；④镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量肌肉注射，6-8小时1次；⑤降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37℃左右；⑥静脉输人大量葡萄糖溶液；⑦吸氧，减轻组织缺氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
（4）饮食与营养：术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步过渡到半流质和软食。
（5）特殊药物的应用：甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。

●10.1甲状腺癌与甲状腺功能亢进

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种病理类型。以恶性度较低、预后较好的乳头状癌最常见，除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。发病率与地区、种族、性别有一定关系。女性发病较多，男女发病比例为1﹕（2～4）。任何年龄均可发病，但以青壮年多见。绝大多数甲状腺癌发生于一侧甲状腺腺叶，常为单个肿瘤；甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。那就让我们共同认识甲状腺癌与甲状腺功能亢进这两种疾病吧。

●10.2甲状腺手术前后护理

甲状腺全切术适用于甲状腺癌及恶性淋巴瘤。甲状腺大部份切除是治疗单纯性甲状腺肿、甲状腺机能亢进、甲状腺囊肿等有效手段。凡符合适应症者，应积极早日手术。但术后也有复发者，复发率在4%－6%，多为40岁以下患者。本节主要讲解甲状腺手术前后对病人的护理措施。

第十一章乳房疾病病人的护理

【重点和难点】
急性乳腺炎
1.病因：产后抵抗力下降、乳计淤积、细菌入侵。
2.临床表现 患侧乳房红肿热痛，甚至并发全身感染中毒症状。初期可有压痛性肿维形成后压之有波动感并有疼痛。
3.辅助检查 血常规检查;在乳房肿块波动最明显的部位或压痛最明显的区域做诊中制若抽出脓液应做细菌培养及药物敏感试验。
4.处理原则
（1）非手术治疗
1）局部处理:①患乳停止哺乳，排空乳汁;②热敷、药物外敷或理疗。
2）抗感染:①抗菌药：原则为早期、足量应用抗菌药。②中药治疗：服用清热解毒类中药，
③终止乳汁分泌:感染严重、脓肿引流后或并发乳瘘者应终止乳汁分泌。
（2）手术治疗：脓肿形成后，应及时切开引流。
5.护理措施
(1)术前护理
1)缓解疼痛:防治乳汁淤积2)控制体温和感染
3)健康教育: 预防关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。具体措施包括乳头清洁，纠正乳头内陷，养成良好哺乳习惯，保持婴儿口腔卫生及时处理乳头破损。
乳腺癌
1.病因与发病机制 尚不清楚，目前认为与下列因素有关：①激素作用:②家族史；③月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚，不孕及初次足月产年龄较大者发病机会较多；④乳腺良性疾病；⑤饮食与营养：如营养过剩，肥胖和高脂肪饮食可增加发病机会；⑥生活环境和生活方式。
2.临床表现
（1）症状: 早期表现是患侧乳房出现无单发的小肿块。随着肿瘤生长，可引起乳房局部隆起、凹陷等外形改变。有远处转移者还可有相应表现。
炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌的发病率均较低，前者在年轻女性多见，尤其在妊娠期，恶性度高，转移早，发展迅速，预后极差。后者恶性度低，发展慢，腋淋巴结转移较晚。
(2)体征:①乳房肿块;②酒窝征:若乳房肿瘤累及Copert切带，可使其缩短而致表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”；③乳头内陷；橘皮征，若乳房癌块维续增大，如皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障码，可出现真皮术种。皮肤成橘皮样改变；⑤卫星结节、铠甲胸:晚期，若癌细胞侵人大片乳房皮肤，可出现多个坚硬小结节或呈卫星样围绕原发病灶。若彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，导致胸痹紧缩呈现铠甲状，病人呼吸受限；⑥皮肤破溃；⑦淋巴结种大。
3.辅助检查
（1)影像学检查:①X线检查：乳房钼靶X线摄片是早期发现乳腺癌最有效的方法。②B型超声波检查: (2)细胞学和活组织病理检查:是确定肿块性质最可靠的方法。
4.处理原则
（1）手术治疗:是病灶仍局限于局部及区城淋巴结病人的首选方法。 (2)非手术治疗
1)化学治疗:
2)内分泌治疗:
3)其他:放射治疗和生物治疗等。
5.护理措施
(1)术前护理:心理护理;终止娠或哺乳;做好术前常规检查和准备。
2)术后护理
1)体位:术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流。
2)病情观察。
3)伤口护理：①有效包扎:手术部位用弹力绷带加压包扎7-10天，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气;包扎松紧度以能容纳一手指，能维持正常血运，且不影响病人呼吸为宜；②观察皮震血液循环;③观察患侧上肢血液循环。
4)引流管护理，乳腺癌根治术后，皮海下常规放置引流管并接负压引流，以便及时有效地吸出残腔内的积液，积血，皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。护理时应注意：①保持有效负压吸引；②妥善固定引流管；③保持引流通畅；④观察引流的颜色和量；⑤拔管：术后4-5日，若引流液转为淡黄色，每日量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。
5）患侧上肢肿胀的护理：患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎，腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢或回流不畅静脉回流障碍所致。护理中应注意：①避免损伤：勿在患侧上侧测血压、抽血、静脉或皮下注射等；②保护患侧上肢：适当抬高患侧上肢，避免患侧上肢下垂过久；③促进肿胀减退。
6）患侧上肢功能锻炼：①术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼；②术后1-3日：进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进4血液和淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘，伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30°，后伸小于15°）；④术后4-7日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼；④术后1-2周：术后1周开始做肩关节活动。术后10天左右循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等的锻炼。指导病人应循序渐进，术后7天内不上举患肢，10天内不外展肩关节；不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合。
（3）健康教育
1）活动：近期避免患侧上肢搬运或提拉较重的物体，继续进行功能锻炼。
2）避孕：术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌的复发。
3）坚持治疗
4）乳房定期检查：20岁以上的妇女，特别是高危人群和术后病

●11.1认识乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，多发生于产后哺乳期的妇女，尤其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%，初产妇与经产妇之比为2.4：1。哺乳期的任何时间均可发生，但以产后3～4周最为常见，故又称产褥期乳腺炎。轻者不能给婴儿正常喂奶，重者则要手术治疗。如果能及早预防或发现后及时治疗，可避免或减轻病症。接下来让我们共同学习急性乳腺炎吧。

●11.2乳癌

女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势，究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。那么乳腺癌有哪些特点？如何对手术病人进行护理？如何进行乳腺癌防治的健康教育？让我们一起学习了解相关知识吧。

第十二章胸部损伤病人的护理

本章节主要的内容：气胸、血胸
【重点和难点】
气胸
1.临床表现
(1)闭合性气胸
1) 症状: 肺萎陷在30%以下者为小量气胸，病人无明显呼吸和循环功能紊乱的症状; 肺萎陷在30%~50%者为中量气胸; 肺萎陷在50%以上者为大量气胸。后两者均可出现明显的低氧血症的症状。
2) 体征: 可见患侧胸部饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。
(2 )开放性气胸
1) 症状: 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。
2) 体征: 胸部吸吮伤口; 颈部和胸部皮下可触及捻发音，心脏、气管向健侧移位，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
(3) 张力性气胸
1) 症状: 严重或极度呼吸困难、烦躁意识障，发绀，大汗淋漓，昏迷、体克、甚至窒息。
2)体征: 患侧胸部饱满，呼吸幅度减低; 气管明显移向键侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿; 叩诊呈鼓音; 听诊呼吸音消失。
2.处理
(1)闭合性气胸
1) 小量气胸者，积气一般在1-2周内可自行吸收，无需特殊处理。
2) 中量或大量气胸者、应行胸膜腔穿刺抽尽积气，必要时行闭式胸腔引流术。
3) 应用抗生素防治感染。
(2) 开放性气胸
1) 紧急封闭伤口: 立即变开放性气胸为闭合性气胸。
2) 安全转运。
3) 住院处理:及时清创、缝合胸壁伤口。行胸腔穿刺抽气减压或闭式胸腔引流。
4) 预防和处理并发症。
5) 手术治疗: 对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者行开胸探查术。
3) 张力性气胸:需紧急抢救处理。
1) 迅速排气减压。2) 闭式胸腔引流:3) 应用抗生素，防治感染。4) 开胸探查。
闭式胸腔引流的护理
(1) 保持管道密闭性
1)随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落，若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理; 若引流瓶损坏或引流管连接处脱落，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。引流管周围应用油纱布严密包盖。
2) 水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm,并始终保持直立。
3) 更换引流瓶或搬动病人时，应先用止血钳双重夹闭引流管，再行更换，或将引流瓶放在床上同时搬运，防止空气进人。放松止血钳时，应先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。
(2) 严格无菌技术操作，防止逆行感染
1) 保持引流装置无菌，定时更换引流装置，并严格遵守无菌技术操作规程。胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿，应及时更换。
2) 引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，依靠重力引流，以防瓶内液体逆流入胸腔。
(3)观察引流，保持通畅
1)观察并准确记录引流液的量、颜色和性质，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。
2)密切注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况，以判断引流管是否通畅，水柱波动的幅度能够反映死腔的大小及胸膜腔内负压的情况，一般水柱上下波动的范围大约为4-6cm。若水柱波动幅度过大，提示可能存在肺不张:；若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张; 若病人出现气促胸闷气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取措施，通过捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管促使其通畅，并立即通知医师处理。
3) 病人可取半坐卧位，鼓励病人咳嗽和深呼吸
(4)拔管
1) 拔管指征：一般置管48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅、24小时引流液量<50ml、脓液<10ml 、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促，即可考虑拔管。
2) 拔管：协助医师拔管，嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定。
3 )观察: 拔管后24 小时内，应注意观察病人是否有呼吸困难、胸闷、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常及时通知医师处理。
(三)血胸
1.病因与分类
根据出血量的多少分为: 小量血胸(成人在0.5L以下) 、中量血胸(0.5-1L) 和大量血胸(1L以上)。大量持续出血所致的胸膜腔积血称为进行性血胸。当血液在胸腔积聚迅速且积血量超过肺、心包及隔肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固称为凝固性血胸。凝血块机化形成纤维板，限制肺及胸廓活动，进而损害呼吸功能。少数伤员因肋骨断端刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。血液是良好的培养基，细菌经伤口或肺破裂口侵入后会在细菌中迅速滋生繁殖，形成感染性血胸，最终导致脓血胸。
2.术前护理
(1)现场急救:胸部有较大异物，不宜立即拔除，以免出血不止。
(2)动态观察病情变化: 1严密监测生命体征，尤其注意呼吸型态、频率及呼吸音的变化，有无缺氧征象:2观察胸腔引流液量、色、质和性状。若每小时引流量超过200mL

●12.1气胸

介绍了气胸的概念，病因分类，病理生理，临床表现，处理原则，护理措施。

●12.2认识血胸

介绍了血胸病人的疾病概要：定义，临床表现，处理原则。

第十三章肺部疾病病人的护理

本章节主要的内容：肺癌
【重点和难点】
1.病理分类
（1）鳞癌: 约占50%，多见于老年男性，与吸烟关系密切，以中心型肺癌多见，通常先经淋巴转移，血行转移较晚:
（2）腺癌 约占25%，多见于女性，多为周围型肺癌，早期发生血行转移，淋巴转移发生较晚
（3）大细胞癌 约占1%。多为中心型肺癌
（4）小细胞癌 约占20%，多见于40岁左右有吸烟史的男性，中心型肺癌多见，远处转移早，较早出现淋巴和血行转移，在各型肺癌中属预后较差。
2.临床表现
(1)早期: 刺激性干咳(最常见): 血性痰: 胸痛: 胸闷、发热
(2)晚期:
3.护理要点
1) 术前护理: 改善肺泡的通气与换气功能，如戒烟、协助排痰治疗慢性感染及指导呼吸训练:纠正营养与水分的不足；心理护理，减轻焦虑。
2)术后护理:观察生命体征。给予合适体位:麻醉未清醒者取头侧平卧位,麻醉醉清醒且血压稳定者取半坐卧位，肺段切除术或楔形切除术者，取健侧卧，一侧肺叶切除，呼吸功能好者取健侧卧位，呼吸功能差者取平卧位; 全肺切除术者取1/4侧卧位有血痰或支气管瘘管者，取患侧卧位。维持呼吸道通畅: 给氧; 鼓励并协助病人深呼及咳嗽; 痰液黏稠不易咳出者行超声雾化; 必要时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。维持胸腔引流通畅: 按密闭式流常规进行护理; 全肺切除术后所置胸腔流管一般呈钳闭状态。以维持两侧物膜腔内压力相对平衡; 酌情放出适量的气体或引流液，每次放液量不宜超过过100ml,速度宜慢。保持伤口敷料清洁、干燥。维持液体平衡和补充营养:记录出人水量严格掌握钠盐和输液的量和速度: 全肺切除术后24小时补液量宜控制在2000ml以内，速度以20-30滴/分为宜饮食宜为高蛋白高热量、丰富维生素、易消化。鼓励病人早期下床活动。积极预防出血肺炎肺不张、心律失常、支气管胸膜瘘，肺水肿等井发症。

●13.1认识肺癌

介绍了肺癌病人的疾病概要：病因，病理，临床表现，处理原则，辅助检查。

第十四章食管疾病病人的护理

本章节主要的内容：食管癌
【重点和难点】
1.病因
主要亚硝胺及真菌；遗传因素和基因；营养不良及微量元素缺乏；饮食习惯；其他因素。
2.病理和分型
绝大多数为鳞状上皮癌，占95%以上。中胸段食管癌最多。其次为下胸段及上胸段，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。
按病理形态，中晚期食管癌可分为5型: 髓质型; 蕈伞型; 溃疡型；缩窄型(硬化型); 腔内型。转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。
3.临床表现
（1）早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感，胸骨后烧灼样针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水而缓解消失。
（2）中晚期
进行性吞咽困难: 为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。晚期病人出现恶病质状态。
肿瘤外侵转移症状: 随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移出现相应的晚期症状。
4.处理原则
以手术为主，铺以放疗、化疗等综合治疗。主要治疗方法有内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗等。
5.护理措施
术前护理 心理护理; 营养支持和维持水电解质平衡；术前准备。
术后护理
1)监测并记录生命体征
2)饮食护理: ①术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3-4日; ②禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养; ③停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛，患侧呼吸音减弱及高热等吻合口痿的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可进全清流质，每2小时给100ml,每日6次。术后3周病人若无特殊不适可进普食。但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不宜过多、速度过快。④避免进食生，冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生豆类等)，以导致后期吻合口痿; ⑤食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高; ⑥食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压面出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，1-2 个月后，症状多可缓解。
3)呼吸道护理: 预防肺部(肺不张、肺炎)并发症。①密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆; ②气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅; ③术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸吹气球使用深呼吸训练器，促使肺膨胀; ④痰多，咳嗽无力的病人应行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
(4 )胃肠道护理
1)胃肠减压的护理: ①术后3-4日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出。待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管; ②严密观察引流量性状、气味并准确记记录:；③经常挤压胃管，勿使管腔堵塞;④胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口痿。
2)结肠代食管(食管重建)术后护理: ①保持置于结肠袢内的减压管通畅; ②注意现察腹部体征，了解有无发生吻合口痿、腹腔内出血或感染等，发现异常及时通知医师;
③若从减压管管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，需立即通知医师并配合抢教;④结肠代食管后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后可逐步缓解。
(3)胃造瘘术后的护理
①观察造瘘管周围有无渗液或胃液漏出。由于胃液对皮肤刺激性较大，应及时更换渗湿的敷料并在痿口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。
②妥善固定用于管饲的暂时性或永久性胃造痿管，防止脱出或阻塞。
(5)胸腔闭式引流者
(6)并发症的预防和护理
1)吻合口痿: 吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，多发生在术后，死亡率高达50%。术后应密切观察病人有无吻合口痿的临床表现: 呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战，甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。包括: ①嘱病人立即禁食；②协助行胸腔闭式引流并常规护理;③遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;④ 严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗，⑤需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。
2)乳糜胸: 乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病人可在2-3周后出现。需积极预防和及时处理。①加强观察: 注意病人有无胸闷、气急、心惊，甚至血压下降。②协助处理：若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀，可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。③给予肠外营养支持治疗。

●14.1认识食管癌

介绍了食管癌病人的疾病概要：病因，病理，临床表现，处理原则，辅助检查。

第十五章腹外疝病人的护理

本章节主要的内容：腹外疝概述、常见的腹股沟疝。
【重点和难点】
概念
1.疝 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱缺损或孔隙进人另一部位，称为疝。
2.嵌顿性疝 疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进人疝随后因囊颈的弹性回缩而将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。
3.绞窄性疝 疝嵌顿如不能及时解除，肠管及系膜受压情况不断加重可使动脉血减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。
4.腹股沟斜疝 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进人阴囊，称为腹股沟斜疝。
5，腹股沟直疝 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进人阴囊，称为腹股沟直疝。
疝的病因和发生机制
1.腹壁强度降低：原因有先天性结构缺陷和发育异常、后天性腹壁肌功能孬；缺损。
2.腹内压力增高：
腹股沟斜疝的临床表现
主要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。
1.易复性斜疝 除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、、咳嗽或劳动时出现
2.难复性斜疝 除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。
3.嵌顿性斜疝 多发生在腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛， 怦卧或用手推送不能使疝块回纳。可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等即械性肠梗阻的表现。
4.绞窄性斜疝 临床症状多较严重，可发生脓毒症。
疝手术病人的术前护理措施
l.卧床休息避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
2.消除引起腹内压升高的茵素积极处理慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。
3.嵌顿性/绞窄性疝的观察与护理加强病情观察，禁食、胃肠减压，遵医嘱输液等。
4.完善术前准备
疝手术病人的术后护理措施
l.卧床休息与活动 术后当天取平卧位，次日可改为半卧位，卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体，无张力疝修补术的病人一般术后次日即可下床活动。
2.饮食护理 术后6一12小时，若无恶心、呕吐，可根据病人食欲进食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠功能恢复后方可进食。
3.防止腹内压升高的因素 指导病人增加腹压（如咳嗽动作）时保护切口的方法，注意保暖，保持排便通畅。4．预防并发症 观察阴囊肿胀情况，预防阴囊水肿；保持切口敷料清洁干燥，预防切口感染。

●15.1腹外疝概述

介绍了腹外疝病人的疾病概要：定义，病因分类，病理，临床表现，处理原则，辅助检查。

●15.2常见的腹股沟疝

介绍了常见腹股沟斜疝和直疝病人的疾病概要：定义，病因分类，临床表现，处理原则，辅助检查，护理措施。

第十六章腹部损伤病人的护理

本章节主要的内容：腹部损伤
【重点和难点】
病因
1.开放性损伤：多由刀等利器刺伤或枪弹等火器伤所引起。
2.闭合性损伤：常为高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。
临床表现
1.实质性脏器损伤 肝、脾、胰、肾等实质性脏器或大血管损伤时，病人主要表现是腹腔内（或腹膜后）出血，面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时血压不稳定甚至休克；腹痛多呈持续性，不很剧烈；腹膜刺激征并不严重，可伴有明显腹胀和移动性浊音。
2.空腔脏器损伤 胃肠道、胆道、膀胱等破裂时，主要表现为弥漫性腹膜炎，伴有消化道症状（恶心、呕吐、呕血或便血等）及稍后出现的全身性感染症状。最突出的是出现腹膜刺激征，空腔脏器破裂后可有气腹征，腹腔内游离气体常致肝浊音界缩小或消失。
辅助检查
1.实验室检查
2.影像学检查
B超检查： x线检查： CT检查： MRI检查：
3.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术诊断阳性率可达90％以上。
处理原则
l.急救处理 首先处理对生命威胁最大的损伤。
2.非手术治疗 关键是要观察是否合并腹腔内脏器损伤。在非手术治疗的同时做好手术前准备
3.手术治疗 剖腹探查手术是治疗腹内脏器损伤的关键，根据需要使用胶管引流，双套管进行负压吸引等。
护理措施
l.急救 根据病人的具体情况，可行以下措施：（1）心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；（2）合并有张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气；（3）止血；经静脉采血行血型及交叉配血实验；（4）迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；（5）密切观察病情变化；（6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。
2.非手术治疗护理/术前护理
（1）休息与体位；绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。观察期间不随意搬动病以免加重伤情。
（2）病情观察铲丙容包括：①每130分钟测定一次脉搏呼吸、血压。②每30分钟检查一次腹部体征；③每3分钟静脉采血检查1次，动态了解红细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化，以判断腹腔内有无活动性出血；④观察每小时尿量变化监测中心静脉压，准确记录、小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等；⑤其他：必要时可重复 B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。
（3）禁饮食、禁灌肠：故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠。
（4）胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。
（5）维持体液平衡和预防感染：根据医嘱，合理使用抗生素。补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防治水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量
（6）镇静、止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。
（7）心理护理：
（8）完善术前准备：一旦决定手术，应争取时间尽快地进行必要的术前准备。
3.术后护理
（1）体位：麻醉清醒、血压平稳者改为半卧位。
（2）观察病情变化：严密监测生命体征变化，注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。
（3）禁食、胃肠减压：做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食。
（4）静脉输液与用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。
（5）鼓励病人早期活动：手术后病人多翻身，及早下床活动。
（6）腹腔引流护理：术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。普通引流袋每日更换，抗反流型引流袋可2·3天更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发熟，应时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。

●16.1腹部损伤概述

介绍了腹部损伤病人的疾病概要：定义，病因分类，临床表现，处理原则，辅助检查。

第十七章急性化脓性腹膜炎病人的护理

本章节主要的内容：继发性腹膜炎
【重点和难点】
病因
1.腹内脏器穿孔或破裂腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。
2.腹内脏器缺血及炎症扩散如绞窄性疝．绞窄性肠梗阻．急性胰腺炎时含有细菌：的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎
3.其他如腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管，胰腺吻合口渗漏等也可引起腹膜炎｜
临床表现
1.腹痛 是最主要的症状，―股呈持续性，剧烈腹痛，常难以忍受，深呼吸咳嗽转动身体时加剧，腹痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹，但仍以原发病灶处最显著。
2.恶心呕吐 初始为腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕叶，多较轻微呕吐为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时可出现持续性呕吐，
3.体温、脉搏的变化 体温由正常逐渐升高脉搏逐渐加快：原有炎性病变者，如阑尾炎，发生腹膜炎之前休温已升高，继发腹膜炎后更趋增高．但年老体弱者体温可不升。若脉搏快而体温反下降，常为病情恶化的征象之一：
4.感染中毒表现
5.体征
腹部体征：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失；出现腹膜刺激征：腹部压痛反跳痛和腹肌紧张，以原发病灶处最为明显；叩诊呈鼓音，胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失．腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性；件肠麻痹著，听诊时肠鸣音减弱或消失；
非手术治疗原则
对病情较轻或病程较长已超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势，或伴有严重心、肺等脏器疾患不能耐受手术者，以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗
1.半卧位、禁食和胃肠减压。
2.静脉输液、纠正水电解质紊乱；补充热、氮量或提供营养支持：
3.合理证用抗生素。
4.镇静、止痛和吸氧等对症处理。
术前护理措施
1．减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适
（1）体位一般取半卧位，尽量减少搬动和按压腹部，以减轻疼痛。
（2）禁食、胃肠减压．
（3）对症处理、减轻不适：已经确诊、治疗方案已定的病人，可用哌替啶类止痛剂，对于诊断不明确或需要进行观察的病人，暂不用止痛剂以免掩盖病情
2.控制感染．加强营养支持
（1）遵医嘱合理应用抗生素。 （2）实施降温措施。 （3）营养支持。
3.维持体液平衡和生命体征平稳
（1）静脉输液．遵医属补充液体和电解质等（2）维持有效的循环血量必要时输血浆、清蛋白或全血。
（3）做好病情监测和记录：注意腹部症状和体征的动态变化，定时测量体温脉搏 呼吸和血压监测尿量，记录液体出人量。
（4）心理护理做好病人及其家属的沟通和解释，介绍有关腹膜炎的疾病知识。
术后护理措
1.促进病人舒适
（1）卧位：全麻未清醒者平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。全麻清醒或硬膜外醉病人平卧6小时、血压脉搏平稳后改为半卧位。
（2）禁食、胃肠减压：禁食期间做好口腔护理每日2次。
2.维持生命体征稳定和体液平衡
（1）静脉补液：根据医嘱，合理补充水电解质和维生素
（2）营养支持治疗：根据病人的营养状况，给营养支持
（3）观察病情变化术后密切监测生命体征的变化，定时测量体温、血压．脉搏。
3.腹腔脓肿切口感染等并发症的预防和护理
（1）术后应用抗生素。
（2）引流护理 ①连接和固定，②保证引流管通畅；③观察和记录；拔管护理
（3）切口护理。 （4)加强病情观察：观察腹部症状和体征的改善，观察有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现

●17.1认识急性化脓性腹膜炎

介绍了急性化脓性腹膜炎病人的疾病概要：定义，病因分类，临床表现，处理原则，辅助检查，护理措施。