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绪章事故与事故调查基本认知
介绍事故调查的作用和意义,明确企事业单位为什么要开展事故调查,能区分政府和企业调查的异同,以便推广。
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●0.1如何正确认识“事故”
正确认识事故的特点,事故构成要件,理解事故构成
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●0.2事故调查的重要意义
理解开展事故调查的意义在于预防类似事故再次发生,而不是责任追究
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●0.3为什么会发生事故
理解事故构成条件和时序
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●0.4政府与企业事故调查的差异
明确政府事故调查和企业事故调查在原则和组织成果方面的差异
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第一章基于国际过程安全管理要素的事故发生原因
只有理解事故发生背后的管理原因的作用才能真正有效寻找事故根原因,以典型过程安全管理要素为例介绍事故发生的管理原因,为事故调查技术应用提供方向和安全基础支撑。
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●1.1风险分析致因事故
理解风险分析方法的选用,分析质量,分析结论的落实与事故发生的关系。
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●1.2安全信息与事故
理解安全信息在事故中的作用,可能导致事故不可避免,区分和风险分析导致事故的区别
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●1.3变更原理漏洞致因事故
企业面临不停的变更活动,理解由于发生威胁安全的改变带来的事故,并理解如何分析这类事故
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●1.4培训不良原因导致事故
理解培训是事故发生的重要原因,因没有对相关知识、技能进行培训和学习造成的事故。
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●1.5机械完整性管理漏洞原因造成事故
理解机械完整性活动是保障机械设备,物处于良好安全状态的重要手段,理解很多事故是由于不能良好的维护、保养、测试等完整性管理不当造成的
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●1.6应急管理失败原因导致事故后果扩大
应急管理是事故后果较严重事故的扩大化原因,理解应急不当使后果被扩大,也是事故原因,因此消防、救援也可能是被忽略的事故原因。
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第二章事故致因基本理论
介绍典型的事故致因模型理论
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●2.1事故致因基本理论
理解各类事故模型,事故发生构成条件,构建事故模式有助于开展事故调查活动时有明确的方向。
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第三章事故调查根原因分析技术:启动与证据收集
介绍事故调查的启动和证据收集原理和技术。
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●3.1事故调查的组织与准备
重点介绍企业事故调查的组织准备,人员准备和技术装备准备工作。
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●3.2事故调查证据收集(上)
事故证据收集技术方法和注意事项上半部分。
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●3.3事故调查证据收集(下)
事故证据收集技术方法和注意事项下半部分。
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第四章事故调查根原因分析技术:根原因分析
介绍事故调查直接原因分析,间接原因分析技术(包括根原因)原理和案例。
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●4.1事故调查重建时间事件链与关键原因识别
如何利用证据构建时间事件链,确定关键起因的主观性问题。
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●4.2事故调查根原因分析系列方法(上)
介绍事故调查根原因分析方法上半部分。
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●4.3事故调查根原因分析系列方法(下)
介绍事故调查根原因分析方法下半部分。
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●4.4数值仿真模拟在事故调查中的应用
介绍数值仿真在事故调查中的作用,并以著名的CFD计算软件为例说明如何利用这些技术。
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第五章提出事故调查有效建议
介绍如何在事故调查中提出有意义的,未来能有效落实的建议,背后相关的原理。
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●5.1事故调查有效建议
结合案例介绍好的事故调查建议特征特点,如何提出。