第一章绪论

出血和血栓性疾病是临床常见病和对发病，严重威胁患者的身心健康。两类疾病基本的病理生理改变是各种原因导致的血液系统的异常，但表现为涉及众多临床科室的出血或血栓的症状和体征。近年来，随着基础与临床科研的进展，出血病和血栓病的发病机制研究、临床诊断和治疗均发生了巨大的变化，使出血和血栓病的预后发生了根本的变化。

●1.1绪论

出血和血栓性疾病是临床常见病和对发病，严重威胁患者的身心健康。两类疾病基本的病理生理改变是各种原因导致的血液系统的异常，但表现为涉及众多临床科室的出血或血栓的症状和体征。近年来，随着基础与临床科研的进展，出血病和血栓病的发病机制研究、临床诊断和治疗均发生了巨大的变化，使出血和血栓病的预后发生了根本的变化。

第二章血栓与止血检验基础

生理情况下机体的止血、凝血、抗凝血和纤溶系统始终保持动态平衡，血液在血管中流动，不会溢出血管外出血，也不会在血管内发生凝固而导致血栓形成。出血与血栓形成是机体正常的止血凝血、抗凝血及纤溶动态平衡失调所致的一种病理生理过程，参与因素主要包括血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血物质、纤溶成分和血流状态，任何单一因素或复合因素都可以引起出血或血栓性疾病。

●2.1生理性止血

生理性止血是指小血管损伤，血液从血管内流出数分钟后出血自行停止的现象。生理性止血是由血管、血小板、血液凝固系统、抗凝系统及纤维蛋白溶解系统共同完成的。可包括一期止血（血管和血小板止血）、二期止血（凝血、抗凝血）和纤维蛋白溶解三个过程。

●2.2血管壁的止血作用

生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的血管壁结构、光滑的内皮表面、良好的管壁顺应性。此外，血管能释放多种生物活性物质，参与止血、凝血和抗血栓形成。构成血管壁内衬的血管内皮细胞直接与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质，在生理性止血、病理性出血和血栓形成过程中起重要作用。

●2.3血小板的止血作用

血小板由骨髓巨核细胞质分隔、脱落后产生并释放进入外周血。生理情况下，血小板在血管内处于静息状态，当血管内皮损伤等因素激活血小板后，血小板可发生粘附、聚集和释放反应参与初期止血。血小板也参与凝血过程，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成血凝块而达到止血作用。血小板异常可导致出血性疾病或血栓性疾病的发生。

●2.4血液凝固

机体的凝血是由凝血系统、抗凝血系统和显微系统等共同参与的复杂的生理过程，正常生理状态下这些系统间维持着动态平衡。血液在血管中维持流动状态。一旦这个平衡被打破，机体便会发生出血或血栓形成。

●2.5抗凝血系统

生理状况下，凝血系统是由低水平活性的，但因生理水平的细胞和体液抗凝存在，使两者处于低水平动态平衡。抗凝血系统可对血液凝固系统进行调节，改变凝血性质，减少纤维蛋白原的形成、降低各种凝血因子的活化水平。抗凝血系统主要包括细胞抗凝和体液抗凝。细胞抗凝作用主要包括血管内皮细胞合成分泌抗凝蛋白、光滑内皮阻止血小板的粘附活化，以及单核-巨噬细胞对活化凝血因子清除等作用。体液抗凝主要通过抑制凝血反应的抗凝蛋白起作用，主要包括抗凝血酶、蛋白C系统、组织因子途径抑制物等。

●2.6纤维蛋白溶解系统

纤维蛋白溶解系统是指纤溶酶原在特异性激活物的作用下转变为纤溶酶，降解纤维蛋白和其它蛋白质的过程。纤溶系统主要功能是使体内产生的纤维蛋白凝块随时得到清除，防止血栓形成或已形成的血栓溶解，使血流恢复通畅。体内纤溶过程与凝血过程相互制约，不断有纤维蛋白形成，又不断被纤溶系统降解，二者保持动态平衡。

●2.7 血栓形成

在某些因素的作用下，活体的心脏或血管腔内血液发生凝固或有沉淀物形成的过程，称为血栓形成。在这个过程中形成的血凝块或沉积物称为血栓。血栓形成与止血过度激活的一种病理状态，它在许多疾病的发病机制中起重要作用。

第三章血栓与止血检验技术

血栓与止血检验是筛查和诊断出血与血栓性疾病的重要手段。本章主要涉及血管壁及血管内皮细胞的功能、血小板的数量与功能、凝血因子的含量与活性、物质的含量及活性有无异常抗凝物、纤溶成分的含量与活性及纤维蛋白（原）降解产物和血流变学特性等检查。主要论述各项检查的实验原理、参考区间、临床意义及方法学评价等内容。

●3.1血管壁和血管内皮细胞的检验

血管壁和血管内皮细胞主要参与初期止血（又称一期止血），目前只要通过检测出血时间、血管性血友病因子及血管内皮损伤标志物来分析血管壁及血管内皮细胞的功能。

●3.2血小板检验

血小板具有粘附、聚集、释放、促凝血及血块收缩等多种生理功能，通过一些体外试验可以部分反映血小板的生理、病理变化，有助于血小板相关疾病的诊断与治疗。

●3.3凝血因子检验

凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。整个凝血过程大致上可分为两个阶段，凝血酶原的激活及凝胶状纤维蛋白的形成。对凝血因子的检测，可以对出血性疾病原因分析、治疗方案选择和患者预后情况做出精确诊断。

●3.4血栓弹力图

血栓弹力图通过对凝血过程中血液黏度改变的动态监测，用图形将整个凝血-纤溶的过程完整的描绘出来，准确的提供病人的凝血概况。它与血凝仪的不同点是血栓弹力图，通过检测少量全血，能够全面反映患者从凝血到纤溶整个过程中血小板、凝血因子、纤维蛋白原、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用，它的数据准确，操作简便，主要用于对凝血纤溶全过程以及血小板功能进行全面检测，特别是术中，它能够简化对凝血功能障碍的诊断指导成分输血。

●3.5抗凝血系统检测

抗凝物质的检验主要包括机体自行产生的生理性抗凝蛋白、病理性抗凝物以及外源性的抗凝药物肝素及低分子肝素的检验，生理性抗凝蛋白主要包括抗凝血酶蛋白C、蛋白S和组织因子途径抑制物，病理性抗凝物质主要是狼疮抗凝物、凝血因子抑制物、血浆肝素及肝素类物质。

●3.6纤溶系统检测

反映机体纤溶活性水平的试验主要包括：纤溶有关组分检测，如纤溶酶原、组织型纤溶酶原活化剂的试验；纤溶降解产物的检测，如FDP、D-二聚体、3P试验等。

●3.7血液流变学检验

血液流变学是研究血液及其有形成分的流动性、变形性和聚集性的变化规律，以及它在医学中应用的科学。血液流变特征的改变与大量临床疾病有关，特别是在血栓前状态和血栓性疾病的发生、发展过程中有重要的作用。临床血液流变学检验主要包括血液黏度，血浆粘度，红细胞变形性与聚集性这几方面。

第四章出血与血栓性疾病应用

血栓与止血是机体出血、血液凝固和血液凝固调节的动态平衡过程。若止血、血液凝固活性增强或血液凝固调节机制活性减弱，将会导致血栓前状态或血栓形成；相反，便会引起低凝状态或出血倾向。本章旨在讲血栓与止血的基础理论和基本检验方法应用于相关疾病的诊断和药物治疗的监测，为其在血栓性和出血性疾病的临床应用中提供必要的基础知识。

●4.1常见出血性疾病及检验

出血性疾病是由于遗传性或获得性原因,导致机体止、凝血功能障碍或抗凝血、纤维蛋白溶解过度,所引起的以自发性出血、轻微损伤后过度出血或出血难止为特征的类疾病。该类疾病包括血管壁异常、血小板异常、凝血因子异常、纤溶过度和循环抗凝物质增多以及DIC等。出血性疾病的诊断除病史、家族史和临床表现外,实验室检查具有重要价值。该类疾病的实验室检验一般包括筛选试验和确诊试验。一期止血缺陷常用的筛选试验有血小板计数、BT；二期止血缺陷的筛选试验有PT、APIT、纤维蛋白原、TT；纤溶亢进的筛选试验有FDPs和D-二聚体检测等。确诊试验是对不同的出血性疾病进行有针对性的诊断试验。

●4.2常见血栓性疾病及检验

常见的血栓性疾病包括:急性心肌梗死、脑梗死、肺栓塞与肺梗死、深静脉血栓形成、血栓前状态等。上述疾病主要的血栓与止血实验室检测有:一般的血栓止血检查,如PT、APTT、TT多正常,纤维蛋白原含量和活性增高,对血栓前状态的诊断缺乏敏感性和特异性。目前多利用分子标志物对血栓前状态和血栓性疾病进行检测。血管内皮和血小板的检查:血管内皮细胞损伤的检验指标wWF、TM、ET-1增高;血小板黏附和聚集功能增强血小板释放β-TG、PF4、5-HT和P选择素增多,花生四烯酸代谢产物TXB2增高。凝血活化的检查:FPA、F1+2、TAT和血栓前体蛋白(TpP)等血浆水平升高。

●4.3抗血栓和溶栓治疗监测

抗栓和溶栓治疗实验监测的目的是在安全的前提下尽量达到治疗所需要的药物过度,避免发生出血并发症。抗凝治疗的监测中,APTT检测是监测普通肝素的首选指标。溶栓治疗的监测常选用Fg、TT和FDPs检测;抗血小板聚集药物治疗的监测项目有血小板聚集试验(PAgT)、BT和血小板计数。